昨日，“甲状腺结节：穿刺？不穿刺？12条锦囊妙计”一文参与答题的人数爆增，果然拉高了答对率：

（答案为C，因为良性甲状腺结节并不主张手术治疗）

唠完了甲状腺结节的穿刺指征，今日兑现承诺，唠一唠甲状腺结节的影像学检查和细针穿刺技术。

影像学检查是甲状腺诊断过程中不可或缺的一步，超声是首选的检查方法。PET有助于良恶性鉴别（但一些学者认为有局限性）。而CT、MRI作用有限。

超声引导下甲状腺细针穿刺活检（UGFNAB）是在病史采集、查体、超声后进一步准确评估结节良恶敏感性和特异性最高的方法，是甲状腺结节诊断最为关键的技术。

先快速一起复习下有关甲状腺的基础知识吧！

甲状腺解剖

甲状腺是分叶状结构，位于下颈部，气管前方（图1）。左右叶紧密贴在气管的两侧，中间有一薄环状的甲状腺组织连接左右叶称为“峡部”。颈动静脉位于甲状腺左右叶的侧后方，前方是颈部肌群。

图1.甲状腺解剖示意图。

甲状腺正常影像表现

甲状腺正常影像表现与成像方式有关。在超声中，正常甲状腺组织表现为均匀一致回声（图2），左右横径4-6cm，前后径1.3-1.8cm，峡部前后径一般不超过3mm。

图2.横断面超声示正常甲状腺实质回声均匀一致，及正常峡部的厚度。

平扫CT上甲状腺为均匀一致高密度，CT值80-HU。增强CT上甲状腺组织均匀一致的明显强化（图3），但要注意碘造影剂的使用会造成4-8周内甲状腺摄碘功能的异常，若是计划准备进行甲状腺核素检查或I治疗者需要考虑这一点。

图3.横断面增强CT显示明显均匀强化的甲状腺。

MRI图像（图4），甲状腺组织信号略高于邻近的肌肉信号，类似增强CT。轧对比剂增强MRI图像甲状腺均匀一致强化。

图4.轴位T1加权图像显示甲状腺信号均匀，略高于周围肌肉信号。

在CT和MRI检查中，甲状腺结节的发现率为9%。超声仍是首选检查方法，因为甲状腺位置表浅，有利于超声观察。此外，超声的操作简便、费用低。

超声引导下甲状腺细针穿刺活检

超声引导下甲状腺细针穿刺活检（UGFNAB）的检出率高于采用触摸方式的FNAB。

学习要点

理解多发结节不一定是良性的非常重要，要小心确定每个可疑结节。如果有多个可疑结节，超过4个则应考虑UGFNAB。如果无可疑结节，并有正常的组织间隔，可对最大的结节行UGFNAB。

如甲状腺增大并有多个表现相似的结节，无任何超声可疑征象或正常的组织间隔，UGFNAB则不用考虑，因以上是良性结节性甲状腺肿的表现。

技术细节

病人仰卧在检查床上，充分暴露颈部，有利超声观察整个甲状腺。放射医师一般站在病人胸部位置，超声检查使用高频探头，频率为10-12-MHz的线性阵列转换器，探查合适的进入结节的路径（图5）。

图5.UGFNAB示意图，展示在甲状腺的横断面上超声探头和活检针的平行位置。

每个结节的操作总共六步：前三步采用无抽吸的毛细管技术（图6），后面采用连接10ml的注射器，持续的0.5-1ml的抽吸（图7）。对于实性结节应对周围的多个区域进行取样增加诊断结果的可靠性。

图6.UGFNAB的毛细管技术。（a）图片显示活检针平行探头的位置。注意无注射器与针头相接。(b)针尖位于左侧甲状腺结节的低回声区。

图7.UGFNAB定向技术。（a）图片展示活检针位置，位于超声探头的旁边。用10ml的注射器进行轻微的抽吸。（b）横断面超声图像显示针尖的位置，显示在结节的中心的强回声斑。

注意事项

对于混合囊实性结节或以囊性为主的结节，实性部分是穿刺的目标，可提高诊断的有效性。如果彩色多普勒超声显示结节内有血流丰富的成分，也应成为穿刺的目标。

如果以前活检的样本的UGFNAB结果为无诊断或未定性，建议进行联合UGFNAB和组织活检，使用18或20G的组织活检针，据结节大小会有1-2cm的移动。

每个样本会送给当地的细胞病理学团队进行初步的处理和充分的检查。活检完成后，进行人工加压包扎，皮肤清洁，解除病人的约束。未见有活检后并发症及住院的报道。

UGFNAB的充分性

一般来说，UGFNAB的诊断已很充分，最低门槛是要求在所有的切片中，至少有六张能观察到有10个以上滤泡细胞。该要求一般用于有不典型囊性变的实性结节，实性结节伴炎症（如淋巴细胞性甲状腺炎）和大量的胶质（胶质结节）中。

无诊断的结果

UGFNAB样本报告为无诊断是指由于取样不够/不充分/不满意，滤泡细胞或胶质的质量或数量有限，使得细胞学检查无法得出可靠的诊断。超声引导UGFNAB无诊断的概率是7%-10%，低于触摸定位的UGFNAB。

无诊断的概率随着结节的囊性比例而增加，与操作者的经验4倍以上的增加，随着局部定位准确性提高可降低一半。

若样本中只见囊性液体（有或无巨噬细胞）则往往被报告为无诊断，部分原因是可能是囊性乳头状甲状腺癌。但小3cm的单纯囊性病变可考虑参考超声的诊断。为了避免假阳性，学者们推荐可在初次活检3个月后再进行二次活检。

未定性的结果

UGFNAB样本报告为未定性的诊断是指样本并没有完全满足可疑的标准但也没有足够的征象确定其为良性。发生的概率为3%-6%。未定性的病变有5%-15%的可能为恶性，需要在3个月后再次活检。

UGFNAB和组织活检

在初次UGFNAB结果为无诊断或未定性时组织活检可作为UGFNAB的辅助方法，因为联合检查的准确率和诊断效率更高。但要注意两者是不同的概念。

准确率是统计学计算出来的实验参数，代表正确结果在全部结果中所占的比例（包括真阳性和真阴性）。

在二次活检中，联合UGFNAB和组织学活检的准确率是94%，单独UGFNAB为82%；联合UGFNAB和组织学活检的诊断效率是87%，单独UGFNAB是47%。

临床工作者的声音

在日常临床工作中，只有掌握甲状腺的基础知识、熟知UGFNAB的指征、面对不同超声及UGFNAB和组织活检的结果做出正确的判断，才能多方面的理解甲状腺结节的临床管理。

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