一、概述

支气管激发试验是通过化学、物理、生物等人工刺激，诱发气道平滑肌收缩，并借助肺功能指标的改变来判断支气管是否缩窄及其程度的方法，是检测气道高反应性最常用、最准确的临床检查。目前，《全球哮喘防治创议(GINA)》，中国的《支气管哮喘防治指南》和《咳嗽的诊断与治疗指南》等都将支气管激发试验阳性列为不典型支气管哮喘或咳嗽变异性哮喘的重要诊断条件之一，也是哮喘治疗效果评估的重要方法之一。

支气管激发试验按刺激因素的来源可分为化学、物理和生物等激发试验;按刺激的方法可分为吸入型和非吸入型激发试验;按不同的作用机制可分为直接和间接激发试验(表1)。

二、支气管激发试验的适应证和禁忌证

年长儿童及老年人与成人的气道反应性检测方法相似。本指南主要适用于≥6岁且配合良好的儿童和成人，不适用于婴儿、学龄前儿童和配合欠佳者。

(一)适应证

1.临床疑诊为哮喘：对临床症状不典型但疑诊为哮喘的患者，可以进行支气管激发试验检查;一般不用于临床已明确诊断的哮喘患者，尤其在急性加重期。不典型的哮喘症状主要包括：在吸入冷空气、运动、呼吸道感染、暴露于工作场所或吸入变应原后可引起的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状。若支气管激发试验结果为阳性，表明气道反应性增高，有助于临床哮喘的诊断。

2.慢性咳嗽查因：引起慢性咳嗽的原因众多，若支气管激发试验结果为阳性，表明受试者存在气道高反应性，是临床诊断咳嗽变异性哮喘的重要依据。

3.反复发作性胸闷、呼吸困难：引起反复发作性胸闷、呼吸困难症状的原因众多，哮喘(包括胸闷变异性哮喘)是常见原因之一。支气管激发试验有助于临床确诊或排除哮喘。

4.对哮喘治疗效果的评估：哮喘患者经长期治疗后，症状和体征消失，肺通气功能正常，且持续很长一段时间仍能维持稳定，此时可进行气道反应性检测，若支气管激发试验结果为阴性，或气道高反应性程度减轻，可调整治疗方案，减药或停药。

5.变应性鼻炎：变应性鼻炎与哮喘密切相关，常同时存在，或先后发生。部分变应性鼻炎患者存在气道高反应性，可能发展为哮喘，通过支气管激发试验筛查出这部分患者，对于哮喘的预防和早期干预有重要的指导作用。6.其他需要评价气道反应性的疾病。

(二)禁忌证

1.绝对禁忌证：(1)曾有过致死性哮喘发作，或近3个月内曾有因哮喘发作需机械通气治疗者;(2)对吸入的激发剂有明确的超敏反应;(3)基础肺通气功能损害严重(FEV1占预计值%60%，或成人1L);(4)不能解释的荨麻疹;(5)有其他不适宜用力通气功能检查的禁忌证，详见肺功能检查指南(第二部分)：肺量计检查。

2.相对禁忌证：(1)基础肺功能呈中度以上损害(FEV1占预计值%70%)，但如严格观察并做好充足的准备，则FEV,占预计值%60%者仍可考虑行支气管激发试验;(2)肺通气功能检查已诱发气道痉挛发生，在未吸入激发剂的状态下FEV,已下降≥20%;(3)基础肺功能检查配合不佳，不符合质量控制要求;(4)近期呼吸道感染(4周);(5)哮喘发作或急性加重期;(6)妊娠、哺乳期妇女;(7)正在使用胆碱酶抑制剂(治疗重症肌无力)的患者不宜行乙酰甲胆碱激发试验，正在使用抗组织胺药物的患者不宜行组织胺激发试验。

三、支气管激发试验前准备

(一)吸入型激发剂的制备与储存

二磷酸组织胺(简称组织胺，分子式C5H9N3?2H3P04，分子量.1)和氯化乙酰甲胆碱(简称乙酰甲胆碱，分子式C8H18N02?CI，分子量.7)现为临床上最常用的激发剂。两者的质量-激发效应相似，但分子量不同。按分子量计算常用激发剂量：组织胺2.4mg约为7.8μmol，乙酰甲胆碱2.5mg约为12.8μmol。若使用一水二磷酸组织胺(分子式C5HgN3?2H3P04.H20，分子量.1)作为激发剂，因其本身含水，分子量增大，配制时应注意调整用量。

组织胺和乙酰甲胆碱皆为干燥的晶体，需稀释后才可用于吸入。因等渗且配制容易，故稀释液常用生理盐水，但其缺点为略呈酸性(pH值7.0)。蒸馏水(注射用水)为低渗溶液，可诱发气道痉挛而不宜作为稀释液。不同的吸入方法需要配制的激发液浓度并不相同(表2、3)。不同浓度的激发液分别密封存储于不同的容器中，容器上应标明浓度与配制时间，置于4℃冰箱内保存，可用2周。不要将配制好的激发液直接保存在雾化器的储液槽中，以避免结晶阻塞毛细管孔口，影响释雾量。使用前需从冰箱取出并在室温下放置30min，温度过低会影响雾化量。组织胺有遇光分解的特性，应避光保存。乙酰甲胆碱结晶嗜水性很强，应防潮保存。

(二)雾化吸人装置

1.射流雾化器：采用压缩气体(如压缩空气、氧气或电动压缩空气)作为气源，借助高速气体流过毛细管孔口并在孔口产生负压，将液体吸至管口并撞击，形成微细雾粒，亦称气溶胶。常用的射流雾化器主要包括Sidestream、Wright和DeVilbiss等不同的型号，分别应用于定量吸入法、2min潮气法和5次呼吸法。

2.手捏式雾化器：亦采用射流雾化原理，以手捏加压驱动雾化器产生雾液。常用的手捏式雾化器有DeVilbiss40雾化器或其仿造、改进型。材质为玻璃或塑料。释雾量每揿(0.±0.)ml，70%-80%雾粒直径5μm。

3.超声雾化器：通过电流的转换使超声发生器发生高频振荡，经传导至液面振动产生雾粒。部分超声雾化器产生之雾粒直径较小(1μm)、均匀而量大，吸入时间过长可致气道过度湿化，对支气管哮喘或严重慢性阻塞性肺疾病患者并不合适。但利用其释雾量大的特点，可用于高渗盐水、低渗盐水或蒸馏水吸入激发试验。

(三)雾化吸入的影响因素

雾化吸入是通过雾粒在支气管树及肺泡的沉积而起作用的。雾粒直径、吸气流量、气道的通畅性以及鼻腔的过滤均可影响雾粒在气道的沉积，从而影响气道反应性。

1.雾粒直径：最适宜的雾粒直径为1-5μm，雾粒过小(0.5μm)不易在呼吸道停留而随呼气排出，且所携带激发剂能力有限;而雾粒过大(10μm)则被截留在上呼吸道，不能进入支气管树沉积。

2.吸气流量：吸气流量增加可增加撞击沉积的机会而使雾粒更多地沉积在口咽部及中央气道。慢而深的吸气则利于雾粒的重力沉积及扩散沉积，因而使更多的雾粒沉积于外周气道和肺泡。

3.气道的通畅性：声门的闭合、气道口径的缩小(如气道痉挛)、气道分泌物对雾粒的截留或阻塞气道等均可影响雾粒在气道内的沉积作用，故气道分泌物较多时应鼓励受试者将其咳出。

4.鼻腔的过滤：由于鼻腔的过滤作用，直径1μm的颗粒多被过滤而使到达支气管及肺部的剂量不足。此外，激发剂又可直接刺激鼻黏膜而产生不良反应。因此，推荐经口雾化吸人，避免经鼻吸入。

(四)受试者准备

检测前应详细了解受试者的病史、是否曾进行支气管激发试验及其结果，是否曾出现严重的气道痉挛，并进行体格检查，排除所有支气管激发试验的禁忌证。对于复查的受试者，重复试验应选择每天相同的时间段进行，以减少生物钟变异的影响。有些因素或药物会影响气道的舒缩功能和气道炎症，从而影响气道反应性，导致结果出现假阳性或假阴性，因此需要在检测前停用这些药物或避免这些因素(表4)。

四、支气管激发试验常用方法

(一)手捏式雾化吸入法

钟南山等曾报道手捏式支气管激发试验。检测时首先让受试者张口，上下齿距约为2-3cm，然后嘱受试者努力深呼气至残气量位，操作者手持直立的雾化器，开口置于受试者唇外1cm处，对准口腔内，嘱受试者深缓吸气至肺总量位(约2s)，在吸气开始后操作者同步用手挤捏雾化器的橡皮球，使激发剂喷出;受试者吸入激发剂后需屏气3-5s，以利于激发剂在气道的沉积;等待60s后检测FEV1。为缩短支气管激发试验时间，可根据情况选用下列方法(表5)：(1)对于高度怀疑或确诊为哮喘的患者，按2倍递增(常规程序)吸入激发剂;(2)对于基础通气功能正常的受试者，其剂量可按4倍递增(简化程序)，但当FEV1比基础值下降超过10%时，即转回2倍递增法。

(二)定量雾化吸入法

定量雾化吸人法采用高压气源式射流雾化器进行。因气源的压力与流量影响雾化器的释雾量，从而影响吸入激发剂的剂量，因此每种新的雾化器或压缩气源在使用前都应校对释雾量，并应对不同的释雾量设计不同的给药方案。设计时雾化器的释雾量、激发剂的浓度、给予时间、次数均可自由调整，但需注意保证最大累积剂量组织胺应达到2.4mg(表6)、乙酰甲胆碱应达到2.5mg(表7)。给药程序同样可分为常规程序(2倍递增)和简化程序(4倍递增)，选择原则同前。检测时要让受试者含紧连接定量雾化吸入装置的咬嘴，用口做深慢呼吸。部分吸入装置在受试者吸气时可自动触发仪器而释出激发剂，每吸的持续时间均可设定，每一浓度的给药次数也可预设，通过计算机可自动计算受试者吸入激发剂的累积剂量。

(三)2min潮气吸入法

2min潮气吸入法采用射流雾化器持续产生雾液.用压缩气源与雾化器连接，释雾量可通过气体流量进行调节，一般要求为0.13ml/min(±10%)。检测时让受试者用口含住接口器，嘱受试者平静、均匀地潮气呼吸，雾化器需直立，否则影响释雾量。吸入激发剂浓度依次为0.03、0.06、0.、0.25、0.5、1、2、4、8、16g/L，每次潮气呼吸吸入2min，吸入后分别在30s和90s检测FEV1，取其高值;5min吸人下一浓度，2倍递增。对于基础通气功能正常的受试者，可适当简化程序，从较高浓度开始或按4倍递增。

(四)5次呼吸法

5次呼吸法通过射流雾化器从低到高浓度逐次定量吸入雾化液，吸入激发剂浓度与2min潮气法相同。每次吸入均从残气位(或功能残气位)缓慢深吸气至肺总量位，在吸气开始时喷出激发剂。每次吸气时间成人约为0.6s。每一浓度吸入5次。吸入后30s和90s分别检测FEV1，如不符合质量控制标准应重做，但尽量控制在3min内完成。

五、支气管激发试验流程

1.检测基础肺功能：肺功能常用指标包括FEV1、呼气峰值流量(PEF)和比气道传导率(sGaw)等，以FEV1最常用。受试者休息15min后取坐位，夹鼻，按用力肺活量质量控制标准检测FEV1至少3次，最佳2次之间差异ml，取高值作为基础值。

2.吸人生理盐水重复检测肺功能：一方面，让受试者认识吸入激发剂的过程，减轻其心理负担，熟悉吸入方法，增加吸人过程的依从性;另一方面，观察稀释液生理盐水是否对肺通气功能有影响，作为后面吸人激发剂的对照。若吸人生理盐水后FEV1下降≥10%，则其本身即可增加气道反应性，或受试者经数次深吸气诱发气道痉挛，其气道反应性较高，此时应采用最低浓度(剂量)的激发剂做起始激发，但需严密观察，谨慎进行，同时在结果报告中注明。

3.吸入激发剂：从低浓度(剂量)开始，按不同方法吸入激发剂，吸入后重复检测肺功能，直至FEV1较基础值下降≥20%，或出现明显不适及临床症状，或吸入最高浓度(剂量)为止。

4.吸入支气管舒张剂：若支气管激发试验阳性且伴明显气促、喘息，应给予支气管舒张剂吸入以缓解受试者症状，经过10-20min肺功能指标恢复后终止试验。

六、其他支气管激发试验方法与流程

临床上也有应用其他的支气管激发试验方法和流程。如采用Astograph气道反应检测仪，连续潮气吸入乙酰甲胆碱溶液，同时采用强迫振荡技术连续检测呼吸阻抗。乙酰甲胆碱10个递增的浓度依次为0.、0.、0.、0.39、0.、1.、3.、6.25、12.5、25g/L。每一浓度的吸入时间为1min，然后自动转入下一个浓度继续吸入，直至呼吸阻力升高2倍以上或吸至最高浓度时停止。此法不受吸气动作的干扰，可快速检测剂量-反应曲线，但吸入激发剂浓度连续递增，累积剂量概念不易与其他方法的剂量比较，肺功能判断指标及阈值也与常规方法不同。由于给药过程是连续的，气道可能缺乏充分反应的时间而导致受试者吸入过量激发剂，需予以注意。

七、支气管激发试验质量控制与注意事项

为使同一受试者前后两次或不同受试者的检查结果具有可比性，必须对支气管激发试验质量进行严格控制，检查方法应标准化。

因为采用的射流雾化器及其相匹配的压缩气体产生的压力、流量、雾粒的大小及雾化量等都对检查结果有明显的影响，所以支气管激发试验用的雾化器装置和压缩空气动力源都必须有严格的规定和标准化。此外,对雾化器所产生的雾粒大小及其分布等应有统一的规定。

平时应注意激发剂的配制和保存，过期的一定要弃掉，否则会严重影响检查结果。在给予激发剂时，应注意观察受试者吸入激发剂是否恰当和充分，若吸气深度不足、时间过短或与释雾不同步，都会影响检查效果。最后，不同激发剂均有不同的起效和达峰时间，因此应根据激发剂的特性而制定检查时间。

八、支气管激发试验结果判断与报告规范

尽管肺功能检查指标众多，但FEV1仍是目前最主要和常用的判断指标。其他肺功能指标如PEF、sGaw等在临床上也可应用于判断气道反应性。

1.定性判断：(1)支气管激发试验阳性：在检测过程中，FEV1、PEF较基础值下降≥20%，或sGaw下降≥35%可判断为支气管激发试验阳性，即气道反应性增高。(2)支气管激发试验阴性：如果吸人最大剂量或最高浓度激发剂后，以上指标仍未达上述标准，则为气道反应性正常，支气管激发试验阴性。无论支气管激发试验结果是阴性或阳性，均应排除药物、季节、气候及昼夜变化、呼吸道感染等影响气道反应性的因素。对于结果可疑者(如FEV1下降15%-20%，无气促喘息发作)，可预约2-3周后复查，必要时2个月后复查。

2.定量判断：(1)判断指标：累积激发剂量(PD)或激发浓度(PC)常可用于定量判断气道反应性。如PD20–FEV1是指使FEV,较基线下降20%时累积吸入激发剂的剂量，PC20-FEVl是使FEV1较基线下降20%的激发浓度。由于吸入激发剂的剂量(或浓度)呈几何级递增，故以对数/反对数模型计算(图1)。(2)气道反应性增高程度分级：依据PD20–FEV1或PC20–FEV1可对气道高反应性的严重程度进行分级(表8)。

3.结果判断与报告规范：支气管激发试验报告应包括检查方法、吸入激发剂、累积剂量(或浓度)、呼吸功能指标、改变值、并发症状及结果判断等。特异性支气管激发试验还需报告抗原反应特征(速发型，迟发型)等。例如，手捏式雾化吸入法累积吸人组织胺0.7μmol，FEVI下降29%，伴胸闷、咳嗽，听诊闻及双肺喘鸣音，吸入支气管舒张剂沙丁胺醇μg经过10min后FEV1回复至基线。PD20-FEVl=0.58μmol，组织胺支气管激发试验阳性(中度气道高反应性)。

九、支气管激发试验阴性结果的判别及处理

支气管激发试验阴性，需考虑以下可能原因：(1)曾使用β2受体激动剂、抗胆碱能药、抗组织胺药、抗白三烯药、茶碱类药物、糖皮质激素等降低气道反应性的药物且停药时间不足。(2)雾化装置的压力、流量、雾粒的大小及雾化量等指标未能达到质量控制标准。(3)用手捏式雾化吸入法时，操作者未能充分捏满橡皮球，使受试者吸入雾化液量不足。(4)受试者配合不佳，吸气与雾化给药不同步，因而未能完全吸人激发剂。(5)激发剂过期或未作低温避光保存导致有效成分分解。(6)部分运动诱发哮喘患者可能对组织胺、乙酰甲胆碱等吸人性支气管激发试验不敏感，需通过过度通气激发试验、冷空气激发试验或运动激发试验等才能诱导出来。(7)对于当前无症状的受试者，可能空气源性过敏原暴露的季节已过。(8)少数职业性哮喘患者仅对单一的抗原或化学致敏剂有反应，可能只能用特定过敏原刺激才能激发出阳性反应。(9)气道不存在高反应性，下此结论前应排除前述8点因素。

支气管激发试验阴性者可考虑排除哮喘，但阳性者并不一定就是哮喘。许多其他疾病，如变应性鼻炎、慢性支气管炎、病毒性上呼吸道感染、过敏性肺泡炎、热带嗜酸细胞增多症、肺囊性纤维化、结节病、支气管扩张症、急性呼吸窘迫综合征、心肺移植术后、心力衰竭，以及长期吸烟、接触臭氧等也可能出现气道高反应性，表现为支气管激发试验阳性，但阳性时吸入激发剂的剂量或浓度较高，而哮喘患者则较低，且激发阳性时会出现明显的喘息、胸闷等症状。

十、支气管激发试验的安全措施

尽管检查过程中危急重症的发生率很低，但是仍应引起医护人员的重视，做好安全防范措施。应有具备执业医师资质的医师在场，检查前需详细了解病史，排除检查的禁忌证，以避免或减少不良事件的发生。肺功能室的地点最好设在易于抢救受试者的地方，配备相关的监护设备、急救物品和吸氧装置。检查人员在操作过程中应对受试者进行严密的观察，对可能发生的危险备有应急预案。

为提高支气管激发试验的安全性，在基线检测后，建议先给予生理盐水吸入，而激发剂刺激的强度则应从低开始，逐渐增加;当机体反应达到一定的强度(如肺功能指标FEV1较基础值下降20%或以上)应及时终止支气管激发试验，而无需达到反应最大值;支气管激发试验过程中除观察肺功能指标的改变外，还应密切观察受试者的反应，如有无出现咳嗽、喘息、呼吸困难及其配合检查的程度等;激发试验阳性者应及时给予支气管舒张剂(如p2受体激动剂)吸人，可以采用储雾罐，保证受试者在呼吸困难时仍能吸入足量的药物，以便快速舒张已收缩的支气管，直至FEV1恢复至基础值的90%以上方可让其离开。若受试者出现哮喘急性发作，应及时按照哮喘急性发作救治方案进行处理。

十一、支气管激发试验以外的选择

对于某些不适宜或没有条件做支气管激发试验的受试者，以及怀疑某些支气管激发试验呈假阴性的受试者，可采用以下方法了解其气道反应性。(1)让受试者在其工作或生活环境等激发场所至医院检测肺功能，若肺功能下降达到诊断标准则有意义。(2)让受试者自我监测(用简易肺功能仪或呼气峰值流量仪)。计算其每天(昼夜各1次或1次/6h)、每周或发病前后的肺功能变化率，若FEV1或PEF值的变异≥20%，说明受试者的气道变化较为敏感，存在气道高反应性。

十二、支气管激发试验的临床应用

支气管激发试验有助于对哮喘的诊断及鉴别诊断、病情严重度的判断和治疗效果的分析，并可用于对气道疾病发病机制的研究。对于可能存在的假阴性，可采取间接支气管激发试验，如腺苷或运动激发试验等进一步明确。

对于有职业刺激原反复接触史且怀疑在接触刺激原后诱发气道痉挛的受试者，采用特异性支气管激发试验以鉴别该刺激物是否真的会诱发支气管收缩，这对于职业性哮喘的诊断及防治有重要意义。

个别受试者气道高反应性与其近期哮喘的严重程度并不完全一致，而且气道高反应性也可见于慢性支气管炎和吸烟者等;所以，近期哮喘症状结合气道高反应性才是支气管哮喘诊断的最有力根据。

参考文献略

作者：中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组

来源：中华结核和呼吸杂志月8月第37卷第8期

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