（一）概述 　　胸痛是门诊患者就诊的常见原因。可以由心血管疾病、呼吸系统疾病、纵膈内其他器官或脊柱病变引起。另外，有相当数量的胸痛与精神因素有关。 　　（二）常见病因、发生机制和临床特点 　　各种炎症或物理因素刺激肋间神经、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维和膈神经均可引起胸痛。最常见的胸痛是心脏疾病引起的胸痛。大部分非心源性胸痛源自于胸膜或胸壁，壁层胸膜有痛觉神经分布，主要来自于肋间神经和膈神经。神经末梢对于炎症和胸膜的牵拉敏感，而不像以前认为的那样是由于脏层和壁层胸膜的摩擦所致。肺组织和脏层胸膜缺乏痛觉感受器，因此肺实质即使有严重的病变也可以没有胸痛发生。 　　根据胸痛的性质可分为以下几类： 　　1.胸膜性胸痛胸膜性胸痛的特点是胸痛和呼吸有关，呈锐痛，深吸气时加重，呼气或屏气时变为钝痛或消失。胸膜性胸痛的感觉源于壁层胸膜受到刺激，脏层胸膜对痛觉并不敏感。胸膜性胸痛常见于胸膜疾病，如胸膜炎、气胸以及累及胸膜的肺实质疾病，如肺炎、肺栓塞和恶性肿瘤等。胸膜性胸痛的差异程度较大，轻度胸痛在深吸气末出现，而较严重的胸痛在吸气变浅的时候即会出现。病变波及膈胸膜时可出现牵涉痛，膈肌中央部分的感觉神经由膈神经支配，感觉中枢位于第3，4颈髓，疼痛常常放射到颈部和肩部，膈肌外周部分由下部肋间神经支配，感觉中枢位于7-12胸髓，疼痛可放射到下胸部、腰部和上腹部。 　　不同疾病引起胸膜性胸痛出现的速度和伴随症状不同。急骤发生的胸痛常见于气胸、月可栓塞；较快出现的疼痛伴咳嗽、发热见于肺炎、脓胸；缓慢起病的胸痛伴疲乏、体重下降者应考虑结核和肿瘤。 　　 　　2.纵隔性胸痛纵隔内脏器包括气管、食管、胸腺、心脏、大动脉和淋巴结等，这些部位病变都可能引起胸痛。纵膈性胸痛由内脏神经支配，疼痛常常位于胸骨后或心前区，也可以放射到颈部、上臂甚至背部。疼痛的性质、程度、放射部位以及疼痛的诱因对相应疾病的诊断具有重要意义。 　　心绞痛是胸痛的常见病因，由心肌缺血引起，为压榨样或绞窄样疼痛，休息或含服硝酸甘油可缓解。急性心肌梗死时可以出现性质相近但更为严重而持久的胸痛。性质类似的胸痛还见于大块肺栓塞，是由肺动脉压力急剧升高所致。二尖瓣狭窄或反复的肺动脉栓塞可引起严重的慢性肺动脉高压，亦可出现胸痛。急性心包炎所致的胸痛可因呼吸、吞咽或弯腰而加重。主动脉夹层的胸痛特点为突然出现的剧烈的撕裂样胸痛，可以放射到背部、延伸到腹部甚至下肢。食管疾病引起的“烧灼样”疼痛往往与进食有关。剧烈干咳刺激气管钻膜上的神经末梢可引起胸骨后疼痛。 　　3.胸壁痛引起胸壁痛的原因包括胸壁软组织、骨骼和神经病变。胸壁疼痛和胸膜性疼痛的区别在于深呼吸对于胸壁疼痛基本没有影响或影响很少，咳嗽和躯体运动可以明显加剧胸壁疼痛，而且疼痛在两次咳嗽的间期持续存在。疼痛较局限，定位准确，按压疼痛部位往往可使疼痛加重，并且性质与患者的感觉相同。肋间肌肉损伤可由于剧咳、外伤等引起。肋骨骨折的主要原因为外伤，有时见于长时间剧烈的咳嗽。肋软骨炎好发于第2、3、4肋软骨，见单个或多个隆起，局部压痛，无红肿。骨转移瘤、多发性骨髓瘤可以侵犯肋骨引起疼痛。肋间神经炎主要表现为表浅的刀割样疼痛，病变区域有痛觉过敏或麻木。带状疱疹表现为成簇的小泡沿一侧肋间神经分布，不超过体表中线，剧痛。 　　 　　另外一种胸壁痛是由于神经后根的压迫和炎症刺激引起的，称为根性痛。性质为剧痛或钝痛，可以因为活动，尤其是咳嗽而加重。病因包括椎间盘突出、强直性脊柱炎、脊椎肿瘤和脊髓的炎症或恶性疾病。由脊髓或脊髓周围病变引起的疼痛在按压相应的椎体时疼痛可以减轻。 　　 　　4.其他临床上一种多发生于左侧胸部的常见胸痛，疼痛部位主要位于心前区或心尖部，程度较重，性质为锐痛，常常在吸气时出现，有时部位变化不定。多发生于休息或轻度活动时，情绪波动可诱发，持续时间约为30秒到5分钟。呼吸对胸痛有一定的影响，随着患者保持较浅的呼吸疼痛会逐渐缓解。这是一种发病机制不明的良性胸痛，焦虑可以引起或加重胸痛，并且常常伴有呼吸困难和高通气。其意义在于和其他严重的胸痛，如心绞痛相鉴别。

症状体征章节：

第四十一节　异常阴道流血

　　大纲要求 　　（1）概念（2）分类（3）病因和发病机制（4）临床表现 　　（5）常见伴随症状（6）临床意义 　　（一）概念 　　异常阴道流血为最常见的主诉。妇女生殖道任何部位，包括宫体、宫颈、阴道和外阴均可发生出血。虽然绝大多数出血来自宫体，但不论其源自何处，除正常月经外，均称“阴道流血”。 　　（二）病因及发病机制 　　1.卵巢内分泌功能失调可引起异常子宫出血，包括无排卵性功能失调性子宫出血和排卵性月经失调两类，以及月经间期卵泡破裂，雌激素水平短暂下降所致子宫出血。 　　2.与妊娠有关的子宫出血常见的有流产、异位妊娠、妊娠滋养细胞疾病、产后胎盘部分残留、胎盘息肉和子宫复旧不全等。 　　3.生殖器炎症如外阴溃疡、阴道炎、急性宫颈炎、宫颈息肉和子宫内膜炎等。 　　4.生殖器肿瘤子宫肌瘤是引起阴道流血的常见良性肿瘤，分泌雌激素的卵巢肿瘤也可引起阴道流血。其他几乎均为恶性肿瘤，包括外阴癌、阴道癌、宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤、绒毛膜癌等。 　　5.损伤、异物和外源性性激素生殖道创伤如外阴、阴道骑跨伤、性交所致处女膜或阴道损伤，均可发生出血。放置宫内节育器常并发子宫出血；幼女玩弄别针等而放入阴道也可引起出血。雌激素或孕激素使用不当（包括含性激素保健品使用不当）可引起不规则子宫出血。 　　6.与全身疾病有关的阴道流血如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、肝功能损害等，均可导致子宫出血。 　　（三）分类及临床表现 　　1.经量增多月经量多（80ml）或经期延长，月经周期基本正常，为子宫肌瘤的典型症状，其他如子宫腺肌病、排卵性月经失调、放置宫内节育器，均可有经量增多。 　　2.周期不规则的阴道流血多为无排卵性功能失调性子宫出血，但应注意排除早期子宫内膜癌。性激素药物应用不当或使用避孕药物后也会引起周期不规则阴道流血。 　　3.无任何周期可辨的长期持续阴道流血多为生殖道恶性肿瘤所致，首先应考虑宫颈癌或子宫内膜癌的可能。 　　4.停经后阴道流血发生于育龄妇女，应首先考虑与妊娠有关的疾病，如流产、异位妊娠、葡萄胎等；发生于绝经过渡期妇女，多为无排卵性功能失调性子宫出血，但应排除生殖道恶性肿瘤。 　　5.阴道流血伴白带增多一般应考虑晚期宫颈癌、子宫内膜癌或子宫黏膜下肌瘤伴感染。 　　6.接触性出血于性交后或阴道检查后，立即有鲜血出现，应考虑急性宫颈炎、早期宫颈癌、宫颈息肉或子宫黏膜下肌瘤的可能。 　　7.经间出血若发生在下次月经来潮前14～15日，历时3～4日，且血量极少，偶可伴有下腹疼痛和不适，多为排卵期出血。 　　8.经前或经后点滴出血月经来潮前数日或来潮后数日，持续极少量阴道褐红色分泌物，可见于排卵性月经失调或为放置宫内节育器的副反应。此外，子宫内膜异位症亦可能出现类似情况。 　　9.绝经多年后阴道流血若流血量极少，历时2～3日即净，多为绝经后子宫内膜脱落引起的出血或萎缩性阴道炎；若流血量较多、流血持续不净或反复阴道流血，应考虑子宫内膜癌的可能。 　　10.间歇性阴道排出血性液体应警惕有输卵管癌的可能。 　　11.外伤后阴道流血常见于骑跨伤后，流血量可多可少。

第四十二节　外阴瘙痒

　　大纲要求 　　（1）常见病因（2）临床表现（3）临床意义 　　外阴瘙痒常见病和多发病 　　阴道假丝酵母菌病、滴虫阴道炎、细菌性阴道病、萎缩性阴道炎、阴虱、疥疮、蛲虫病、寻常疣、疱疹、湿疹、外阴鳞状上皮增生；糖尿病、黄疸、维生素A、B族缺乏、重度贫血、白血病、妊娠期肝内胆汁淤积症 　　外阴瘙痒是妇科患者常见症状，多由外阴各种不同病变引起，外阴正常者也可发生。 　　（一）常见病因 　　1.局部原因 　　外阴阴道假丝酵母菌病和滴虫阴道炎是引起外阴瘙痒最常见的原因。细菌性阴道病、萎缩性阴道炎、阴虱、疥疮、蛲虫病、寻常疣、疱疹、湿疹、外阴鳞状上皮增生，药物过敏或化妆品刺激及不良卫生习惯等，也常是引起外阴瘙痒的原因。 　　2.全身原因 　　糖尿病、黄疸、维生素A、B族缺乏、重度贫血、白血病、妊娠期肝内胆汁淤积症等。 　　除局部原因和全身原因外，还有查不出原因的外阴瘙痒。 　　（二）临床表现 　　1.外阴瘙痒部位外阴瘙痒多位于阴蒂、小阴唇、大阴唇、会阴甚至肛周等皮损区。长期搔抓可出现抓痕、血痂或继发毛囊炎。 　　2.外阴瘙痒症状与特点外阴瘙痒常为阵发性发作，也可为持续性，通常夜间加重。瘙痒程度因不同疾病和不同个体而有明显差异。外阴阴道假丝酵母菌病、滴虫阴道炎以外阴瘙痒、白带增多为主要症状。外阴鳞状上皮增生以外阴奇痒为主要症状，伴有外阴皮肤色素脱失。蛲虫病引起的外阴瘙痒以夜间为甚。糖尿病患者尿糖对外阴皮肤刺激，特别是并发外阴阴道假丝酵母菌病时，外阴瘙痒特别严重。无原因的外阴瘙痒一般仅发生在生育年龄或绝经后妇女，外阴瘙痒症状严重，甚至难以忍受，但局部皮肤和黏膜外观正常，或仅有抓痕和血痂。黄疸、维生素A、B族缺乏、重度贫血、白血病等慢性疾病患

第四十三节　淋巴结肿大

　　大纲要求 　　（1）肿大淋巴结的触诊内容（2）常见原因（3）临床意义 　　淋巴结肿大的常见病和多发病 　　白血病、淋巴瘤、结核、系统性红斑狼疮、川崎病、肿瘤 　　（一）正常淋巴结 　　淋巴结是人体重要的免疫器官，分布于全身。正常人体有～个淋巴结，分为浅表淋巴结和深部淋巴结。每一组群淋巴结收集相应引流区域的淋巴液。正常淋巴结很小，直径多为0.2～0.5cm，质地柔软，表现光滑，无压痛，与毗邻组织无粘连，因此浅表淋巴结正常不易触及，深部淋巴结需经淋巴管造影、放射性核素扫描、超声、CT、内镜等技术进行检查。 　　（二）肿大淋巴结的触诊内容 　　触及肿大的淋巴结时，应注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无压痛、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等，同时寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。 　　（三）常见原因 　　1.感染病毒、衣原体、立克次体、细菌、螺旋体、原虫等感染。 　　2.肿瘤造血系统肿瘤，如淋巴瘤、白血病、恶性组织细胞病等；其他恶性肿瘤转移至淋巴结。 　　3.变态反应和结缔组织病血清病、系统性红斑狼疮、Still病等。 　　4.原因不明如结节病。 　　（四）临床意义 　　发现淋巴结肿大时，应根据其临床特点分析其性质，是良性病变还是恶性病变，是特异性炎症还是非特异性炎症，并根据淋巴回流特点，注意寻找原发病灶。 　　1.局限性淋巴结肿大①非特异性淋巴结炎：为所收集区域的组织器官的急、慢性炎症所致。急性：柔软，压痛，表面光滑，无粘连。慢性：较硬，压痛不明显。②淋巴结结核：常发于颈部血管周围，多发，质较硬，大小不等，可互相粘连，与周围组织粘连，破溃可形成瘘管，经久不愈，愈合留瘢痕。③恶性肿瘤淋巴结转移：质硬或橡皮感，表面光滑，与周围粘连，常无压痛。胸部肿瘤，如肺、乳腺癌，可向右锁骨上窝、腋窝部转移；胃、食道癌向左锁骨上窝处转移，这种肿大的淋巴结称为Virchow淋巴结，为胃癌、食管癌的标志。 　　2.全身淋巴结肿大淋巴结肿大可遍及全身，大小不等。可见于急、慢性淋巴腺炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病，系统性红斑狼疮，链霉素过敏反应等。

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长按







































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