作者：医院核医学科赵梅莘张卫方

病史及检查目的：

患者女性，61岁，主因“多关节疼痛、晨僵、诊断类风湿性关节炎1个月，发现肺门淋巴结肿大2周”来诊。患者偶有干咳，无发热、胸闷症状。实验室检查：血常规：WBC7.13*/L，Neut%72.5%，Hbg/L↓(正常-g/L)。血结核菌抗体（-），痰涂片找结核菌、找真菌（-），血清肿瘤标志物（-）。血沉27mm/hr↑(正常0-20mm/hr)。为排除肿瘤性病变行18F-FDGPET/CT检查。

图1MIP投影图

图2纵隔肺门多发肿大伴高代谢淋巴结

图3双肺多发斑片，代谢增高

图4腹膜后肿大伴高代谢淋巴结

检查所见：

双颈部、锁骨上区、左侧锁骨下区、纵隔、双肺门、前肋膈角、椎旁、腹盆腔及腹膜后多发淋巴结，代谢不同程度增高，尤以纵隔及双肺门为著，SUVmax：21.0。双肺多发斑片状影、代谢增高，SUVmax：3.0（图1-4）。

检查意见：

首先考虑良性病变（结节病？），建议活检除外淋巴瘤等其他病变。

诊断依据：

患者中老年女性，临床症状不明显，以多发淋巴结肿大为主要表现。尤其以双肺门、纵隔淋巴结受累及肺内侵犯为主。双肺门淋巴结分布基本对称，呈“八”型分布，代谢异常增高。从纵隔窗上看，各个淋巴结边缘清晰，无融合，内部无坏死。从影像上符合结节病的典型表现，故把结节病作为第一诊断。但结节病临床诊断时需注意与其他引起淋巴结肿大的疾病，尤其是淋巴瘤、转移瘤及其他淋巴结增生性疾病鉴别。淋巴瘤累及胸部时，常引起纵隔淋巴结肿大，但肺门淋巴结受累相对少见，且通常有融合趋势。本患者淋巴结不融合、双肺门明显受累的特点不是淋巴瘤的常见表现，最后须经病理排除。转移瘤多能找到原发灶，转移性淋巴结也常有坏死倾向。本患者无确切原发灶显示，且淋巴结未见明显坏死，不符合转移瘤的一般表现。其他淋巴结增生性疾病，如感染或结缔组织病（尤其应注意，本患者还有类风湿性关节炎病史）引起的淋巴结反应性增生、多中心型的Castleman病、坏死性淋巴结炎等也应列入考虑范畴，但总体来说发病率相对较低、肺内受累少见，而且病变淋巴结的分布通常不具有胸部淋巴结受累最重，且两侧对称的特点，故我们没有首先考虑这些疾病。

病理诊断：

纵隔淋巴结穿刺：非干酪性肉芽肿性炎，未见淋巴瘤。结合分子病理结果，荧光PCR-TB（-），特殊染色结果：抗酸（-），考虑结节病。

病例相关知识：

结节病（sarcoidosis）是一种病因未明、多器官受累的肉芽肿性疾病。任何器官均可受累，但以肺和胸内淋巴结受累最常见。本病特征性的病理所见为淋巴细胞和单核-巨噬细胞聚集及非干酪性类上皮肉芽肿形成。结节病多见于中青年，女性患病略高于男性，在我国并不少见。结节病多呈自限性，大多预后良好，当可能出现器官衰竭危险或病变呈慢性进展时，糖皮质激素是主要治疗手段。

本病的病因目前尚不清楚，具有遗传易感性，但遗传方式不明确。目前多认为结节病是在不明病因的作用下T辅助细胞1/T辅助细胞2（Th1/Th2）出现自身免疫反应的结果。大量研究资料表明，CD4+T淋巴细胞和单核-巨噬细胞激活、增殖为主的细胞免疫功能增加在发病中起重要作用。

结节病是一种多系统疾病，临床表现与受累脏器有关，多为隐匿起病。以肺门、纵隔淋巴结及肺内受累最常见，占90%以上，可表现为咳嗽、咯痰、胸闷等，发展至肺间质纤维化时，可有呼吸困难。累及其他系统时可有下述临床表现（图5）。

图5结节病的肺外表现(摘自《内科学》第二版，王吉耀主编)

实验室检查：活动进展期可有白细胞减少、贫血、血沉增快。血钙增高、血清碱性磷酸酶增高。血清血管紧张素转换酶（SACE）增高对本病诊断有一定价值。结核菌素试验（PPD试验）一般为阴性或弱阳性。支气管肺泡灌洗液（BALF）中细胞总数增加，以T淋巴细胞增加为主，且CD4+、CD4+/CD8+比值明显增加。

影像学检查是诊断肺结节病最常见、最重要的方法。根据胸部X线所见，可将结节病分期如下：

0期：肺部X线表现正常，但常出现肺外表现。

I期：两侧肺门和纵隔淋巴结肿大。

II期：肺门淋巴结肿大伴有肺内浸润。

III期：仅见肺部浸润或纤维化，而无肺门淋巴结肿大。

IV期：表现为广泛纤维囊性变和瘢痕化。

核医学检查对于结节病诊断具有重要价值。既往传统的方法是67Ga扫描，对于结节病的诊断和病情监测有较好的应用价值，可观察到双肺门淋巴结基本对称的放射性浓聚，呈“八”字形分布[1]（图6）。但平面显像分辨率有限，目前，18F-FDG-PET/CT显像因其具有可行全身断层显像、且分辨率高、能够指导活检、发现全身受累病灶、并可反映病灶活性的特点，在结节病的鉴别诊断和病情评估方面应用逐渐普遍[2,3]。我们还有另外一例结节病多脏器受累的患者，除了胸内淋巴结和肺内的侵犯之外，还发现了心脏、双肾、肝、脾多发受累（图7-11）。

图Ga平面显像[1]，显示结节病患者双肺门淋巴结呈“八”字形分布

图7男性，45岁，结节病。PET/CTMIP图显示全身多脏器受累

图8PET/CT横断位显示心包、右室前壁（绿色箭头）及室间隔（十字交叉）代谢活跃灶

图9PET/CT横断位显示肝脏代谢弥漫性不均匀异常增高

图10PET/CT横断位显示脾脏多发局限性代谢活跃灶

图11左图常规显像，右图延迟显像：PET/CT横断位显示右肾皮质代谢活跃灶，延迟显像提示浓聚定位于肾被膜下，排除了集合系统生理性摄取的可能

鉴别诊断方面，结节病应注意与其他引起淋巴结增大或肺内肉芽性病变的疾病鉴别。主要有以下几类疾病：

肺门淋巴结结核：肺门淋巴结肿大常为单侧性，可有钙化，肺内常可见到结核病灶。书上还写到“患者常有结核中毒症状，结核菌素试验阳性”，但我们在实际工作中，真正有典型临床表现的结核，只占很小的一部分。

淋巴瘤：常见发热、贫血、消瘦等全身症状、胸内淋巴结肿大常只累及纵隔，即使累及肺门，也常为单侧性或不对称，肿大淋巴结常有融合趋势。

肺门转移性肿瘤：常表现为纵隔和一侧肺门淋巴结肿大，全身其他部位可找到原发灶。

其他肉芽肿性疾病：如其他淋巴结增生性疾病或矽肺等其他肉芽肿性疾病，应结合临床和影像资料鉴别。

结节病的最终诊断需结合临床与病理诊断一同作出。组织病理学所见符合结节病，且临床排除结核、淋巴瘤或其他类似肉芽肿性疾病，即使病理切片看到了肉芽肿样结构，也必须经抗酸染色、结核杆菌PCR等完全除外结核之后，才能做出结节病的诊断。其实如果有典型的对称性的胸内淋巴结受累，诊断或者至少鉴别诊断想到结节病并不难，真正困难的是在胸部病灶并不典型、反而其他系统受累更加明显的时候，比如我们的第二个患者，淋巴瘤累及肝、脾、肾及心脏的时候完全可以有类似的PET/CT表现，这时候就需要全面考虑。影像学表现严重，而症状相对轻微，二者不匹配也是支持结节病诊断的重要依据之一。当然最终诊断需要依靠活检。

治疗方面，大多数结节病患者具有自限性，对于症状稳定者不需治疗，对于有症状的、或出现脏器受损、尤其是有心脏及中枢神经受累的患者，糖皮质激素是一线治疗方法。对于激素抵抗性患者，建议加用甲氨蝶呤或硫唑嘌呤。一些靶向药物，如抗TNF单克隆抗体或肺移植对于此病的疗效也正在探讨之中[4]。

小结：

结节病（sarcoidosis）是一种病因未明、多器官受累的肉芽肿性疾病。任何器官均可受累，但以肺和胸内淋巴结受累最常见。本病起病隐匿，可有呼吸系统症状，缺乏特异性实验室检查，影像学是最重要的检查手段，确诊需结合临床与病理诊断一同作出。既往以胸部X线为最常用的诊断及分期方法，以纵隔与肺门对称性淋巴结肿大为典型影像表现。目前认为18F-FDG-PET/CT对于本病的诊断、发现多脏器受累及治疗后评估具有重要价值。治疗上以糖皮质激素为首选药物。

References

[1]苗积生,史德刚,潘惠忠等.18F-FDG符合线路显像与67Ga显像诊断结节病的对比研究.中华核医学杂志..23(4):-.

[2]关志伟,姚树林,王瑞民等.22例结节病18F-FDGPET/CT影像学特征分析.中华核医学杂志..31(5):-.

[3]PrasseA.TheDiagnosis,DifferentialDiagnosis,andTreatmentofSarcoidosis.DtschArzteblInt..(33-34):-74.

[4]FryeBC,SchuppJC,K?hlerTL,Müller-QuernheimJ.[Diagnosisandtreatmentofsarcoidosis.Currentstandards].Internist(Berl)..56(12):-52.

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