一名49岁男性患者

有多年银屑病病史，起病隐匿，自觉发热，干咳，呼吸困难，检查表明有广泛骨损害，肝脾肿大，多发淋巴结肿大，病理活检同时有干酪样和非干酪样坏死。

阳性体征有腹部检查肝在肋缘下3cm，脾在肋缘下2cm，下背部、腹部、臀部、左大腿后部可见银屑病皮损直径大约3cm。

该患者多器官受累，有很多不同的鉴别诊断，但病例活检示肝脏肉芽肿让我们的鉴别范围窄了一些，主要考虑肉芽肿性病变，特殊感染，恶性肿瘤和自身免疫性疾病。

1感染

感染导致的肉芽肿性病变包括结核，局部性真菌疾病，病毒性肝炎，布氏杆菌病，弓性虫病，猫抓病和梅毒，相关血清学检查等排除了这些情况。

2恶性肿瘤

恶性血液病和实体肿瘤也会出现肉芽肿，这叫做肉瘤样反应。淋巴瘤患者血清LDH会升高，该患者血清LDH正常，这排除了恶性淋巴瘤。

3自身免疫性疾病

自身免疫性疾病中有肉芽肿特征的包括系统性血管炎（韦格纳肉芽肿，Churg-Strauss综合症）和原发性胆汁性肝硬化。患者的临床症状和检查结果都不支持这些疾病的诊断。

该患者肿大的淋巴结活检病理结果显示肉芽肿性炎症，没有恶性细胞。骨髓活检显示多处坏死性干酪样肉芽肿和巨细胞，没有感染或恶性疾病的证据，没有血管炎的证据。诊断为结节病，就诊风湿免疫科门诊，开始每天口服80mg强的松，一月后临床症状显著改善。

6周后，复查血沉和CRP明显下降，复查CT显示肝脾大，腹膜后、骨盆和腹股沟的淋巴结肿大等好转，患者开始口服甲氨蝶呤每周7.5mg，症状改善后激素逐渐减量，因为实验室检查结果和影像学检查结果提示病情显著改善，医生决定推迟使用肿瘤坏死因子。

来源：爱爱医

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