痛风患者出现手部天鹅颈畸形，此外脊柱还被疾病严重侵犯！痛风or类风湿，究竟谁才是真正的罪魁祸首？

一、案件回顾

主诉：

患者，男，57岁。因“多关节痛6年，加重3周”入院。

现病史：

?6年前突发右膝红肿热，剧痛，拒按一周后缓解；

?其后间断出现发作性关节炎，累及双膝、双肘、双足大拇指、双手远端指间关节；

?1年前出现皮下结节（多处，逐渐，双手背、远端指间关节、指腹末端、右臀部、右胫骨中下段、双足大拇指等），大小不等；

?3周前无明显诱因出现腰痛，不能站立及行走，给予小剂量激素、碱化尿液、止痛等，症状有所缓解；

?精神、食欲欠佳，二便正常，体重无明显变化

既往史：

高血压病5年；慢性支气管炎20年；双侧踝关节粉碎性骨折术后18年；

吸烟50年，20支/日，饮酒50年，半斤/日，已戒3周。

二、现场调查

体格检查：

?患者本人，可观察到腹型肥胖体征。

?多发色素沉着、色素脱失、多发痛风石

?掌指关节半脱位，天鹅颈畸形

?双腕、肘、膝、踝关节肿胀、压痛

?直腿抬高试验不能配合

实验室检查：

肾功能：

尿常规：

?尿潜血、尿蛋白（—），尿PH7.5，尿比重1.，尿渗透压-mOsm（-）

?24h尿尿酸3.mmol/L（1.5-4.5）

?PTH.1pg/ml（15-65），Ca、P正常

免疫指标：

ANA、dsDNA、ENA谱（—），AKA（—），RF25U/L，抗CCP18.71RU/ml（0-5）

免疫球蛋白7项：IgEIU/ml

血沉：mm/h，CRP42.8mg/dl

影像学检查：

?脊柱CT：

L4、L5椎体可见多发性低密度区，伴同层面椎管狭窄和骨质增生。

?腰椎MRI：

L4-5椎体骨质破坏，L3-S1椎间盘突出，椎管狭窄

?双手正位片：

天鹅颈畸形？痛风性关节炎？

?B超：双手多发小关节及双膝关节少量积液伴大量晶体沉积，手部皮下结节内痛风石形成、肾脏有结石

入院后治疗：

?低盐、低嘌呤饮食

?别嘌呤抑制尿酸形成、碱化尿液、继续服激素抗炎（2周），间断NSAIDs治疗，关节痛渐减轻，尿酸渐降至正常

?但患者仍卧床，有轻度腰痛，坐位加重，可翻身，左侧伸膝痛，活动受限。

三、案情分析

病例特点：

?中年男性，慢性复发性发作性病程

?多关节肿痛，新发腰痛，腰椎溶骨性改变

?关节畸形（掌指关节半脱位、天鹅颈畸形）

?高尿酸血症及其诱因

?多发性无痛性关节伸侧为主的皮下结节

?超声：关节内何皮下结节结晶沉积

?抗CCP抗体3倍以上阳性，RF轻度增高

?一过性肌酐升高，肌酐清除率降低

那么问题来了...

到底是不是痛风？

痛风能否合并类风湿关节炎？

痛风能否造成腰椎骨破坏？

临床诊断思路：

问题1：到底是不是痛风？

知识链接

本病例符合年ACR新的痛风关节炎分类标准

总分≥8分可诊断痛风。敏感性、特异性分别达92%何89%。本病例仅影像学标准评分就已达8分。

问题2：痛风能否造成关节间隙狭窄与天鹅颈畸形吗？

关节间隙狭窄文献与本例对比。

天鹅颈畸形文献与本例对比。

本例与文献记载的体征类似，可见痛风关节炎可以造成关节间隙狭窄。

问题3：到底是不是类风湿关节炎？知识链接

本病例符合ACR/EULARRA分类标准

综合评分6分或以上者可确诊。

问题4：痛风能否合并类风湿关节炎？

知识链接

?罕见，确切发生率不详

?与单独RA相比，痛风合并RA有以下特点：

—发病年龄更大

—男性更多

—血UA和Cr更高

—Hb更低

—RF阳性率更低

?病理诊断是关键

问题5：本例的腰椎损害是否为痛风所致？

?痛风的典型影像特点：光滑、境界清楚的不透光区，典型病灶CT值为-HU

?痛风的典型病理特点：表面有渗出的中性粒细胞及纤维素样坏死，滑膜表层细胞灶性增生，滑膜有弥漫性炎细胞浸润。部分滑膜内可见尿酸盐结晶。

文献中痛风典型病理改变

本病例腰椎穿刺病理改变：病理检查为阴性

知识链接

①痛风发生于椎体的情况：

?痛风可发生于全段脊柱任何部位：椎体、椎弓根、椎板黄韧带、骨突间软骨、硬膜外及硬膜内间隙

?罕见，确切患病率不详，以个案为主

?症状：常为腰痛和颈椎痛，有报道严重精神症状，如根性疼痛、下肢轻瘫和截瘫

?男：女=3:1，年龄21~76岁，平均57岁

?30%无痛风史，70%有痛风病史，33%有痛风石

?诊断靠典型影像，确诊靠病理

②本病例的病理检查阴性的原因推测

?可能未取到病灶中心：病灶中心痛风石，周边是炎细胞和成纤维细胞等

?病灶非连续分布：仅活检2块

?福尔马林可溶解尿酸：固定最佳方法是无水乙醇

四、案件审判

患者的特殊性：

?痛风合并类风湿关节炎

?痛风侵犯脊柱

患者的完整诊断：

①慢性痛风石性痛风并类风湿关节炎

②高血压病

③可逆性肾功能不全（3期，肌酐清除率从30增高到56），尿浓缩功能异常，肾结石

知识链接

根据肾小球滤过率，慢性肾病的分期为：

1期：≥90ml/min/1.73m2

2期：60~89

3期：30~59

4期：15~29

5期：小于等于或需透析

五、治疗策略

镇痛治疗：

?强的松20mg，1/d共2周

?疼痛明显时：临时加乐松

合并肾功能不全急性痛风者的治疗：

?抗TNF制剂——关节局部或皮下注射

?曲马多

知识链接合并肾功能不全痛风者急性期药物选择

降尿酸治疗：

?别嘌呤：mg，1/d（数月后患者出现皮肤过敏现象）

?碳酸氢钠1.0g，3/d

知识链接合并肾功能不全痛风者降尿酸药物选择

本例痛风治疗的设想：

?进一步处理：测HLA-B*，防止致死性过敏综合征

?若B*阳性，患者经济情况较好，则不选别嘌呤醇，直接用非布司他（患者轻度肾功能不全更合适）

降压治疗：

氨氯地平10mg，每日1片

知识链接抗高血压药物选择

①使尿酸增高的药物：

?利尿剂：速尿，利尿酸，双氢克尿噻，寿比山，北京降压灵

?第1和第2代钙拮抗剂：心痛定

?β受体阻滞剂：心得安，倍他乐克

②不影响尿酸的药物：

?血管紧张素转换酶抑制剂：洛丁新

?利尿剂：安体舒通或氨苯蝶啶

?α1受体阻滞剂：哌唑嗪

③降尿酸药物：

?血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦

?第3代钙拮抗剂（氨氯地平）

类风湿关节炎治疗：

羟氯喹0.2g，每日2次；

帕夫林0.3g，每日2次

知识链接类风湿关节炎治疗药物选择

?注意诱发尿酸增高的抗类风湿药

—甲氨蝶呤：因可引起血尿酸增多，对于痛风或高尿酸血症者，应相应增加别嘌呤醇等药剂量

—环孢素：血清钾、血尿酸可能升高

?有肾功能不全者（肌酐清除率＜30ml/min）禁用甲氨蝶呤

医院风湿二科我科是华北地区最大的风湿免疫病专科，服务于全国风湿免疫病患者，每年有来自10余个省份的数百名患者在我科得到及时、正规的治疗。我科拥有最先进的免疫实验室及风湿病诊疗设备，与国内医院保持高度一致。我科每月邀请著名风湿免疫专家、全国反复性流产（胎停第一人）北医三院刘湘源主任会诊，在北京，刘主任的专家号一号难求，我们为风湿免疫病患者省去排队挂号的时间，直接与专家面对面。姜淑华主任医师姜淑华，女，主任医师，医院（医院）风湿二科科主任，全国中西医结合风湿联盟常务委员，省中西医结合学会风湿免疫学专业委员会常委，长期从事风湿免疫病专业，获得省级科技进步奖三项，市级科技进步奖四项，先后发表科研及学术论文40余篇，专著2部，曾多医院、医院进修学习，多次参加国内外大型学术交流活动。专家特长：类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征（免疫性胎停、反复流产）、银屑病、银屑病关节炎、系统性血管炎、白塞病（口腔溃疡）、过敏性紫癜、硬皮病、多发性肌炎、皮肌炎、股骨头坏死的保守治疗，尤其是长期不明原因发热、滑膜炎、关节积液的诊治，抢救重症系统性红斑狼疮、重症皮肌炎方面积累了丰富的临床经验。

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平利峰副主任医师平利峰，男，副主任医师，医院（医院）风湿二科主诊医师，研究生学历，硕士学位，长期从事风湿病专业，曾多医院、医院进修学习，在国内外杂志发表科研论文数篇。

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孙凤艳副主任医师孙凤艳，女，副主任医师，医院（医院）风湿二科主诊医师，研究生学历，硕士学位，长期从事风湿病专业，医院、医院进修学习。

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王晓磊副主任医师王晓磊，女，副主任医师，医院（医院）风湿二科主诊医师，研究生学历，硕士学位，长期从事风湿病专业，医院、医院进修学习。

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