患者刘某，女，42岁，因「头部不自主抖动7年余」于-10-14初诊。

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简要病史：患者7年余前在广东佛山务工期间无明显诱因出现头部不自主抖动，幅度较小，在与人交谈、注意力集中时尤为明显，同时伴有说话声音颤抖，无手抖，无肢体乏力，无动作迟缓，无行走不稳，无睡眠行为异常，无嗅觉减退，无头晕头痛，无记忆力减退，无性格改变，无胸闷心慌。

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上述表现并未明显影响患者的工作及生活，但因她年纪尚轻，亲友多有言其异状，遂先后医院、医院医院就诊，查头部磁共振、甲状腺功能等均无异常，曾被诊断为「植物神经功能紊乱、特发性震颤？」，给予药物（具体不详）治疗，患者服用1月无效，遂停服，其后在广东未再就医，期间生育第二胎，症状无变化。

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年4月患者来长沙从事家政工作，颇能胜任。小湛于年8月开始每周三上医院（医联体单位）帮扶，患者听闻，遂于-10-14来诊。

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中医刻诊：患者步入诊室，步态正常，精神饱满，面色红润，对答如流，问诊时可见患者头部小幅度（约1cm）呈「摇头」样水平震颤，频率约4-5Hz，讲话声音亦有颤抖，余肢体无明显震颤，亦无其他不适；平素偏怕热，较易出汗，无口干口苦，二便正常，舌红，舌苔前中部薄白，根部稍厚，脉细弦数。

舌象

第一次中药处方：考虑木气过旺、阴虚风动，予滋水清肝饮加味，7剂，具体方：柴胡15g当归9g生地60g山萸肉30g淮山30g牡丹皮15g茯苓15g泽泻9g钩藤30g白芍30g天冬30g甘草6g；同时详细健康宣教，告诉患者此病预后良好，嘱正常社交生活，放松心态。

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第一次中药方

服药后反馈及后续调方：-10-27复诊：小湛留心观察，患者坐于诊室排椅候诊时头部震颤不明显，但问诊时仍可见头部小幅度抖动，语声亦颤抖，服药后无不适，舌脉同前，继续原方+生牡蛎30g，14剂，嘱服完后复诊。

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第二次中药方

-11-11复诊：小湛观察良久，患者坐位时头部震颤已不明显，语声仍觉稍有颤抖感，又请诊室其他2位病友观察，也说看不出头部明显抖动，患者亦说近来只在情绪紧张时自觉头抖，遂予前方再加龟板15g，10剂。

第三次中药方

-12-02复诊：患者头部震颤已难以觉察，语声稍有颤抖感，无其他不适，诉计划不久后仍回广东佛山工作，要求巩固治疗，遂继续原方10剂。

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按语：特发性震颤或原发性震颤（essentialtremor,ET）是最常见的运动障碍疾病，通常在40岁以上发病，在65岁以上人群中患病率可以达到10%以上。目前该病原因不明，影像和病理均不能发现结构性改变，可能与中枢神经内散在网状结构或核团异常电位震荡有关。

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约60%的ET患者有家族史，呈常染色体显性遗传，已知明确的致病基因有FET1和ET2基因，但散发病例亦多见。

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目前认为，震颤是ET的唯一症状，以姿位性震颤为主，可含有运动性、意向性、静止性震颤成分，偶可伴有语调或步态异常；ET症状随年龄增加而加重，但进展很缓慢，这也是与帕金森病（PD）的鉴别要点。

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值得注意的是部分ET患者同时合并PD，且ET患者罹患PD的风险显著升高；一部分患者不好通过病史、症状、体征来鉴别，则可以借助肌电图、震颤分析、SPECT、PET-CT以及基因检测进一步明确；除PD外，ET诊断还须排除甲亢、肾上腺皮质功能亢进、药物/中毒、小脑传出通道病变、皮质震颤、红核/中脑性震颤。

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近年来，特发性震颤叠加（ETplus）的概念开始受到重视，ETplus强调的是除典型ET震颤表现，尚合并其他意义不明的神经症状或疾病（如PD）的情况，尚存在一定争议。

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手部姿位性震颤是ET的典型表现，但累及颅颈肌群（头部、舌、发声肌）也不少见；头部震颤表现为「点头（yes-yes）」或「摇头（no-no）」样抖动，严重的软腭、舌肌颤动可导致发声困难，本案患者就属于这一类型中的较轻者。

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ET的治疗应当遵循个体化原则，充分考虑风险获益比，大部分年老、症状轻、无重要社交和工作任务者可不治疗或仅进行疾病教育、心理干预；少数年轻、症状严重、社会功能重视度高者亦须强调合理规范治疗。

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药物治疗主要通过β受体阻滞剂（普萘洛尔、阿罗洛尔）和镇静剂（扑痫酮、安定剂）2大类，但效果都有限，且仅能减轻症状；经过慎重的风险-获益讨论，部分患者可予丘脑毁损术或深部脑刺激术（DBS）治疗。

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本案患者症状较轻，但因起病时年仅30多岁，故有治疗需求。

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事实上，小湛有一种个人感觉：中医药对于运动障碍性疾病（movementdisorders）的运动性症状（motorsymptoms）的整体疗效欠满意，但对于很多非运动症状（non-motorsymptoms）如PD的顽固性便秘、梦魇、睡眠行为异常、自主神经症状（体位性低血压、心慌、多汗、唾液分泌紊乱等）疗效较好。

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然而本案获得显效，原因可能在于患者表现出了一个比较显著的整体体质特征，中医称为阴虚内热，震颤虽为患者的唯一症状，但治疗过程体现了中医整体观的优势。

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「滋水清肝饮」出自清代名医高鼓峰的著作《医宗己任编》，出处道「疏肝益肾汤，凡胃脘痛，大便秘结者，肝血虚也，此方主之；逍遥散所不能愈者，此方妙；柴胡、白芍、熟地、山药、萸肉、丹皮、茯苓、泽泻，加归身、枣仁、山栀，名滋肾清肝饮」。很明显，该方是由六味地黄汤加入舒肝清热之品而成，名医吴仪洛评此方道：「鼓峰造滋水清肝饮，取地黄丸之探原而不隔于中，取生黄汤之降火而不犯于下，真从来所未及也。」

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在各著作中，并无滋水清肝饮用于「颤证」的记录，但「诸风掉眩，皆属于肝」，从方义看，其适用于肝肾阴虚风动的颤证应当是毋庸置疑的。在本案中，小湛宗《保婴撮要》中「抑肝散」之方义，加入甘凉息风的钩藤，又加生牡蛎、龟板以加强镇肝育阴之功（取「大定风珠」方义），乃是结合体质与症状考虑的思路。

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其实本案直接用大定风珠也是可以的，但该方价格昂贵，恐患者难以承受。

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有意思的是，有超过半数的特发性震颤患者在摄入酒精后震颤可以得到明显改善，因此，ET患者在重要社交场合前少量饮酒竟然是专家们推荐的治疗方法，绝不是民间土办法哦！当然，这种改善作用只能短暂维持数小时。

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看看，我就说喝酒不是一无是处的吧！小湛一直认为，饮酒也许不是一种文化，但很显然，美酒丰富了我们的文化??

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参考文献：

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ShankerV.Essentialtremor:diagnosisandmanagement.BMJ.Aug5;:l.

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LouisED,etal.Essentialtremor-plus:acontroversialnewconcept.LancetNeurol.Mar;19(3):-.

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