引言

甲状腺结节和甲状腺癌是内分泌系统的多发病和常见病。触诊获得的甲状腺结节患病率为3-7%，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20-76%。甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5-15%。近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势，非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高。甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、TSH抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面都缺乏共识和规范。最新版的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》能够反映多学科多领域的最新进展和普遍共识。我们在这里分几个系列一起学习分享。

甲状腺结节的定义

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”。

甲状腺结节的患病率

甲状腺结节很常见。一般人群中通过触诊的检出率为3%-7%，借助高分辨率超声的检出率可高达20%-76%。

甲状腺结节的评估要点

5%-15%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者生存质量（qualityoflife,QOL）的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。因此，甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。

甲状腺结节的临床表现

大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等压迫症状。

下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素：

①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；

②全身放射治疗史；

③有分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcancer,DTC）、甲状腺髓样癌（medullarythyroidcancer,MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史；

④男性；

⑤结节生长迅速；

⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）；

⑦伴吞咽困难或呼吸困难；

⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定；

⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。

甲状腺结节的实验室检查

所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。研究显示，甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者。

甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺产生的特异性蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞分泌。多种甲状腺疾病均可引起血清Tg水平升高，包括DTC、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺功能亢进症（甲亢）等，因此血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。

降钙素（Ct）由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血清Ctpg/mL提示甲状腺髓样癌（MTC）。但是，MTC的发病率低，血清Ct升高但不足ng/mL时，诊断MTC的特异性较低，因此不建议也不反对应用血清Ct指标筛查MTC。

超声检查在甲状腺结节评估中的作用

高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法。对触诊怀疑，或是在X线、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层成像（PET）检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。

某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性：

①纯囊性结节；

②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。

而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大：

①实性低回声结节；

②结节内血供丰富（TSH正常情况下）；

③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；

④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；

⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关。

近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其临床价值有待进一步研究。

-------文章摘自《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》