高尿酸血症与痛风的健康管理

一、概述与流行特点

1.概述

高尿酸血症是指细胞外液的尿酸水平过高、尿酸盐呈超饱和状态。尿酸是人类嘌呤代谢的终产物，主要经过肾脏排泄。尿酸在血中的水平取决于尿酸的产生和排泄之间的平衡。引起高尿酸血症的主要原因不外乎3个：一是尿酸生成速度过快；二是尿酸排泄过慢；三是尿酸生成过快和排泄过慢同时存在。

痛风是由于人体内嘌呤代谢絮乱和（或）尿酸排泄减少，造成高尿酸血症；血尿酸浓度过高时，尿酸以钠盐的形式沉积在关节、软骨和肾脏中，引起组织异物炎性反应，即为痛风。高尿酸血症是痛风的重要特征，在血尿酸水平持续增高者中，约5%~12%罹患痛风，大多数为高尿酸血症。临床上，痛风可分为原发性痛风和继发性痛风两类。原发性痛风由遗传因素和环境因素共同致病，具有一定的家族易感性，但除1%左右由先天性嘌呤代谢酶缺陷引起外，绝大多数病因未明。继发性痛风常发生在其他疾病（如肾脏病、血液病等）过程中，或为服用某些药物、肿瘤放射治疗、化学治疗等多种原因引起。

已有研究证实，血尿酸水平与血压、胆固醇、甘油三酯等危险因素明显相关；高尿酸血症及原发性痛风与肥胖症、高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉粥样硬化等疾病呈显著正相关。因此，高尿酸血症及原发性痛风和糖尿病一样，是危害人类健康的一种严重的代谢性疾病。

2.流行特点

我国目前约有高尿酸血症者1.2亿人，约占总人口的10%.流行病学资料显示，近10年我国高尿酸血症患病率平均约增加了10倍；高发年龄为中老年男性（50~59岁最高）和绝经后女性，但近年来年轻化趋势加剧；南方和沿海经济发达地区高尿酸血症的患病率较其他地区高，与该地区生活水平提高快，进食海产品和高蛋白、高胆固醇食物较多有关；高尿酸血症和痛风与肥胖、高血压、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、第高密度脂蛋白血症等相伴存在，提示高尿酸血症与生活方式密切相关。

二、健康监测

一）危险因素

性别与年龄。性别和年龄与高尿酸血症和痛风的发病密切相关。通风发病大部分在30~70岁之间，最高的发病年龄组男性在50~59岁，女性在50岁之后。男女比例为20：1，即95%的痛风患者是男性。

超重与肥胖。尿酸血症患者中消瘦者仅占2.6%，体重与高尿酸血症呈明显相关，尤其青年时期体重增加是痛风发生的危险因素。内脏脂肪和积蓄程度与血清尿酸值亦呈正相关。

三高膳食（高蛋白、高脂肪、高嘌呤膳食）痛风原因之一是由于嘌呤代谢紊乱导致尿酸生成增多所引起的，因此过多进食富含嘌呤的食物会增加痛风和高尿酸血症的易感性。富含嘌呤的食物包括各种肉类，如猪肉、牛肉、羊肉、鸡肉、鸭肉、鹅肉等，以及动物内脏尤其是脑、肝、心等。近几十年来，使个体易患痛风和高尿酸血症的饮食和生活方式变得越来越普遍。

过量饮酒。酗酒是促进痛风发病最重要的因素之一。酒类可以促进痛风发生、发展的原因是乙醇可刺激人体内乳酸合成增加，而乳酸可抑制肾脏排泄尿酸的功能；酒中的乙醇可直接增加人体内嘌呤合成的速度，使其产量增加；某些酒类，尤其是在啤酒在发酵过程中可产生大量嘌呤，喝酒过多与伴随啤酒中的嘌呤摄入过量；另外，饮酒常伴进食富含嘌呤的食物，也是一个重要原因。

剧烈运动。长期从事专业运动训练的特殊群体，高尿酸血症及痛风的发生率明显高于普通人群。这是因为过度的体育锻炼或者是过量运动，会导致尿酸浓度升高，常引起痛风发作。

紧张和应激。长期精神紧张和心理压力会造成尿酸代谢紊乱，精神刺激和应激可诱发痛风发作。

其他因素。高血压、糖尿病、高脂血症和肥胖等代谢性疾病，是高尿酸血症和痛风的危险因素；同时，高尿酸血症者较血尿酸正常者易发生高血压、肥胖症、高血脂和糖尿病等疾病；血尿酸水平每增加59.5μmol/L，高血压发病相对危险增加25%，提示血尿酸增高是高血压发病的独立危险因素；高尿酸血症与糖耐量异常和糖尿病发病具有因果关系。以静坐为主的脑力劳动者与体力劳动者比较，血尿酸含量明显增高。

二）临床特点

单纯高尿酸血症无明显临床表现。痛风患者中95%为男性，初次发作年龄一般为40岁以后，但近年来由年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期后。痛风多见于肥胖症、嗜酒、丰盛就餐者，早期多无明显症状，其自然病程中可分为5个阶段。

1.无症状高尿酸血症。无症状高尿酸血症只是血清尿酸水平升高，并不完全等同于痛风，高尿酸血症约为5%~12%发生痛风。随着血清尿酸浓度的增高，出现痛风症状的危险性加大，同时心血管疾病的风险增加。

2.急性关节炎。急性关节炎是由尿酸盐结晶沉积引起的炎症反应，往往是痛风的首发症状，典型发作起病急骤，多因夜间剧痛而惊醒，拇指关节是最常侵犯的部位，90%以关节受累，受累关节热、暗红、肿胀、疼痛，疼痛高峰约持续24~28h，疼痛如刀割或咬噬。发作常呈自限性，持续数小时或1~2d。痛风急性发作以春秋季多件，饮酒、高蛋白饮食是重要诱因。

3.间歇性发作。绝大多数患者在0.5~2年内出现第2次发作，在再次发作之间为间歇期。一般情况下，未经治疗的患者痛风发作次数逐渐增加，多关节受累，病情更严重，持续时间更长，缓解更慢。

4.痛风结节与慢性型关节炎。痛风结节是由于尿酸结晶沉淀所引起的一种慢性异物样反应而形成的，是痛风的特征性病变。除中枢神经系统外，痛风石可以发生于任何部位，最常见于关节内及附近、耳廓。痛风结节初起质软，随着纤维增生质地越来越硬。除此之外，慢性关节炎也是痛风的症状。

5.肾脏病变。体内尿酸主要由肾脏排泄，当嘌呤代谢紊乱而出现高尿酸血症时，尿酸盐在肾脏内沉积可引起肾脏病变。20%左右的痛风患者有慢性进展性肾病。临床表现有腰痛、浮肿、高血压、轻度蛋白尿、尿呈酸性或血尿等。在原发性痛风患者中肾结石约占20%。肾结石的发生率与痛风患者的血尿酸浓度和尿酸排泄量成正相关，肾结石的临床表现与结石的大小和部位有关。

三）健康信息收集

对存在高尿酸血症和痛风危险因素的人群，除收集个体血尿酸和尿尿酸水平、X线、超声等资料外，还应询问痛风家族史，并收集腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病以及心血管疾病的相关资料，建立健康档案，并全面评价心血管疾病的风险。

三、健康风险评估

1.高尿酸血症和痛风高危人群的评估

高尿酸血症和痛风高危人群包括：?40~60岁男性；?超重或肥胖人群；?有饮酒或酗酒习惯的人；?有痛风家族遗传史的人；?喜欢吃动物内脏、贝壳类和海产品等富含嘌呤食物的人群；?经常服用影响尿酸代谢的药物如利尿剂、低剂量阿司匹林等人群。对高危人群，应定期检测血尿酸水平，监测并干预心血管疾病的危险因素。

2.高尿酸血症和痛风患者的评估

1）高尿酸血症和痛风患者的检出

血尿酸测定：男性和绝经后女性尿酸＞μmol/L（7mg／dl），绝经前女性尿酸＞μmol/L（6mg／dl）可诊断为高尿酸血症。尿尿酸测定：正常水平为1.2~2.4mmol/24h（~mg／24h）,大于3.6mmol/24h（mg／24h）为尿酸生成过多型，仅占少数；多数小于3.6mmol/24h（mg／24h）为尿酸排泄减少型。实际上，不少患者同时存在两种缺陷，而以其中一种为主。通过尿尿酸测定，可初步判定高尿酸血症的分型，有助于降尿酸药物的选择及鉴定尿路结石的性质。

中老年男性如出现特征性关节炎表现、尿路结石或肾绞痛发作，伴有高尿酸血症应考虑痛风。关节腔滑液偏振光显微镜检查出现双折光的针形尿酸盐结晶，是确诊本病的依据。

2）高尿酸血症和痛风患者心血管疾病风险评估

目前认为高尿酸血症和痛风的主要危险因素，因此高尿酸血症患者应结合其他心血管疾病的危险因素进行心血管疾病风险评估。评估方法可参照冠心病风险评估相关内容。

四

健康指导与干预

针对高尿酸血症和痛风的主要危险因素，开展以生活方式为主的健康的指导与干预。主要包括指导膳食、减轻体重、增加身体活动、戒酒。

1.一般人群健康指导与干预

对于一般人群，主要通过健康教育，提高人群对高尿酸血症和痛风的认识，提高主动预防疾病的意识，以降低人群发病率。

2.高危人群健康指导与干预

a.健康教育

对于高危人群，做好高尿酸血症和痛风预防的健康教育，认识疾病的发生机制，学会如何预防，提倡健康生活方式、控制体重、限制饮酒，并争取早期发现无症状高尿酸血症者，及早控制血尿酸水平，防止痛风发生。

b.改善生活方式

主要包括：?培养健康生活方式，避免过重的生活压力；?调整饮食结构，少吃高嘌呤食物；?保持适宜的体重；?多喝水和其他不含酒精的饮品，避免经常饮酒和过量饮酒；?适度增加身体活动，特别是运动。

c.定期筛查

对于高危人群，应定期进行血尿酸、尿尿酸检查，以期早发现、早期治疗。

3.高尿酸血症和痛风患者健康指导与干预

对于高尿酸血症和痛风患者及有痛风发作史的患者应合理治疗，并积极开展生活方式管理，减少发作，并进行定期监测，预防并发症发生。

a.健康教育

通过健康教育使患者认识高尿酸血症和痛风发作的原理、危害，提高其主动治疗疾病的积极性。教育途径有：?发放痛风、高尿酸血症的健康教育资料；?举办痛风、高尿酸血症知识专题讲座；以图片、板报、幻灯片、投影等形式系统讲解，鼓励患者及家属相互交流经验，认真解答患者及家属提出的问题并给予科学指导；?电话和短信咨询解答；?家庭随访，有针对性地给予正确的指导和帮助。

b.合理膳食

合理膳食的目的是通过低能量、低脂、低蛋白饮食和限制嘌呤食物，减低血尿酸水平并增加尿酸的排泄，从而防止痛风急性发作，缓解痛风发作的症状。

a)控制总能量，保持或达到理想体重。血清尿酸盐水平与肥胖程度、体表面积和体质指数呈正相关。临床观察表明，肥胖患者体重降低后，血尿酸水平降低，尿酸排出减少，痛风发作减轻。最好能低于理想体重的10%~15%。一般轻体力劳动者每日摄入热量为20~25kcal／kg，其中蛋白质０.８～１.０g/(kg.d),约60~70g／d；脂肪不宜过高，约5０g／d；碳水化合物作为能量的主要来源，占能量的55%~65%。肥胖的痛风患者减轻体重过程中应注意循序渐进，切忌减重速度过快，否则易导致机体产生大量酮体，与尿酸相互竞争抑制排泄，使血尿酸水平升高，导致痛风急性发作。

b)多选用素食。尿中尿酸的溶解性与PH相关，随着PH升高，尿酸的溶解性增加，促进排泄。因此，提倡多摄入新鲜蔬菜、水果、牛奶、坚果、海藻、西瓜、冬瓜等。

c)显示嘌呤摄入。一般人日常膳食的嘌呤摄入量约~ｍｇ／ｄ，停止或减少膳食嘌呤摄入对高尿酸血症和痛风患者是有利的，可使痛风患者和血尿酸降低2９.５～８９.３μmol/L（０.５～１.５mg／dl）。建议禁用含嘌呤高的食物（见下面表格），并根据不同病情选择食物。?痛风急性期：急性发病3天内基本不进食含嘌呤或含嘌呤很少的食物，缓解后可以适当增加；?痛风缓解期：给予正常平衡膳食以维持理想体重，蛋白质每日不超过８０g为宜，禁用含嘌呤高的第一类食物，有限量地选用第二类食物，可自由选用第三类食物。烹调时先将肉类用大汤煮开，这样可使5０％左右的嘌呤融进汤中。

表格常见食物含嘌呤量

g食物嘌呤含量

食物种类

应用指南

第一类

~mg

内脏和瘦肉类：肝、肾、胰、心、脑、肉馅、肉汁

鱼类：鲭鱼、鱼卵、小虾、牡蛎、鲮鱼、沙丁鱼

禽类：鹅、鹧鸪

浓肉汁：浓鸡汤、火锅汤、肉汤

此类食物在急性及缓解期均应禁用

第二类

50~mg

粮豆类：粗粮、杂豆类、大豆类、豆腐干、豆腐

鱼肉类：畜肉、鸡肉、兔肉、鸭、鸽、火鸡、火腿等肉类，鳝鱼、鳗鱼、鲤鱼、草鱼、鳕鱼、黑鲤鱼、大比目鱼、梭鱼、鱼丸、虾、龙虾、乌贼、螃蟹等海产品

其他：鲜蘑菇、芦笋、四季豆、海带、菠菜

在缓解期，根据病情可每日（或一周5日）选用，肉、鱼、禽，要用水煮后食用。

第三类

0~50mg

谷薯类：谷类中细粮、薯类

蔬菜类：除第二类以外的蔬菜、葱、姜、蒜等

水果类、坚果类

蛋乳类：鸡蛋、鸭蛋、皮蛋、牛奶、奶粉、芝士、酸奶、炼乳

其他：猪血、猪皮、海参、海蜇皮、海藻、红枣、葡萄干、木耳、蜂蜜、花生酱、茶、咖啡、碳酸氢钠、巧克力、可可、油脂

此类食物可每天食用

D其他。不宜服用影响尿酸排泄的药物，如维生素Ｂ１、维生素B12、烟酸等。在营养与药物相互关系上，用秋水仙碱、丙磺舒时，避免摄入大剂量的维生素C。反之，用吲哚美辛（消炎痛）、保泰松等药物时，因能降低血中维生素C水平，故应保证食物中富含充足的维生素C。保泰松有水钠潴留的作用，饮食中需要限制钠盐。由于痛风患者易患高血压，高脂血症和肾病，也应限制钠盐摄入，通常用量2~5g／d．

c.补水充足

液体摄入量要充足，可增加尿酸溶解，有利于尿酸排出，预防尿酸肾结石。一般高尿酸血症者每日饮水应保证在0ml以上，痛风患者每日液体摄入总量达到0ml以上，伴肾结石的最好能达到ml。饮品当以普通开水、淡茶、矿泉水等为宜。浓茶、咖啡、可可等饮料，有兴奋植物神经系统的作用，可能引起痛风发作，故应避免。为了防止夜间尿浓缩，能在睡前或夜半适当饮水，效果更好。

d.禁酒

因为乙醇可抑制糖异生，使血乳酸和酮体浓度升高，乳酸和酮体可抑制肾小管分泌尿酸，减少尿酸排泄，导致体内尿酸升高。所以，对痛风及高尿酸血症患者主张禁酒。

e.适当运动

有氧运动虽然对血清尿酸值没有影响，但是可减少体内脂肪积聚、改善轻度高血压、增加高密度脂蛋白、改善糖耐量等，使高尿酸血症的各种并发症得以改善。值得注意的是，痛风及高尿酸血症患者不主张过度运动。

f缓解情绪

适当缓解精神压力，舒缓情绪，避免应激状况。

g药物治疗

1).使尿酸排泄的药物。此类药物降尿酸作用较强，包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺砒酮等，苯溴马隆可用于治疗有轻中度肾功能不全的高血尿酸症患者。应用该类药物要注意监测肝功能。

2)．血管紧张素受体拮抗剂。该药通过抑制肾小球远曲小管对尿酸的重吸收而促进其排泄我，降尿酸作用呈剂量依赖性，可降低血尿酸大约8%~20%，如氯沙坦。

3).碱化尿液药物。乙酰唑胺和碳酸氢钠有碱化尿液、增加尿酸排出和降低血尿酸的作用。

4)．抑制尿酸合成的药物。如嘌呤醇，建议从低剂量（如mg／d开始），每隔2~4周增加mg。

4.追踪随访

对高尿酸血症和痛风患者，应建立随访记录表，内容包括血尿酸水平、生活方式改善情况（饮食控制、运动量、饮水量、饮酒量等）、心血管疾病危险相关因素指标（血压、血脂、血糖）等，帮助患者不断改善生活方式，达到控制尿酸水平、降低心血管疾病风险目的。

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