杨光辉主任痛风病讲座笔记

萌按：.11.30下午，医院医务处规培办公室邀请风湿免疫科杨光辉主任医师讲解痛风病的规范化治疗。应张春伶老（jie）师（jie）的要求，萌大整理了讲座笔记，以问答的形式呈现。希望可以给想来但未能来听的同志们带来帮助。因整理时间及资料有限，如有不当之处，还望不吝赐教。.12.1

Q1：首先要明确，什么是“风湿病”？

答：风湿性疾病泛指免疫、代谢、退化、遗传等原因影响骨、关节及其周围软组织的一组疾病。换言之，出现外伤以外的关节问题，应该首先至风湿科就诊，少走弯路。（这条常识门诊导医应该具备）

Q2：痛风发病情况如何？

答：在古代，痛风是少见的“富贵病”，是元世祖忽必烈“有资格”得的“帝王病”，现在发病率呈逐年上升趋势。我国目前痛风患病率2.8%左右，二三十年前我做小医生时还是“罕见病”，现在已经成为门诊、病房的“大病种”，这极有可能与生活方式和饮食结构的改变有关。身患痛风的主要人群是中老年男性。

Q3：尿酸值偏高，就一定是痛风吗？

答：不是。高尿酸血症是痛风的生化基础、发病基础。男性和绝经后女性血尿酸＞umol/L，绝经前女性＞umol/L，为“高尿酸血症”。高尿酸血症者有5%~12%会发展为痛风。高尿酸血症的基础上有尿酸盐结晶在关节腔沉积而造成了关节炎，才会考虑诊断痛风。

Q4：痛风如何诊断？临床特点是什么？

答：年Holmes标准，具备下列1条者：①滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象。②关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶。③临床特点：a.有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期；b.高尿酸血症；c.对秋水仙碱治疗有特效者。由于前两条为创伤性检查，我们临床较多根据临床特点来诊断。年新版诊断标准去除了关节腔积液或结节的穿刺检查和秋水仙碱诊断性治疗的项目，强调了影像学标准双原CT和关节超声的价值。但是依然不够普及，目前我院关节超声处于起步阶段。

急性痛风性关节炎常有一下特点：a，多在午夜或清晨突然起病，关节剧痛，呈撕裂样、刀割样，难以忍受；数小时内出现受累关节的红肿热痛和功能障碍；b，单侧第一跖趾关节最常见，其余为趾、踝、膝、腕、指、肘关节（肢体远端温度低、关节活动多、受力压强大，尿酸溶解度低析出结晶）；c，发作常呈自限性，多于数天或2周内自行缓解；d，常伴高尿酸血症，但部分患者急性发作时血尿酸水平正常（尿酸水平的波动诱发痛风，而不是尿酸水平高诱发痛风）；e，秋水仙碱可以迅速缓解关节症状；f，可有发热；g，可伴有血沉升高。

Q5：哪些因素容易诱发痛风急性发作？

答：受寒，劳累，饮酒，高蛋白高嘌呤饮食，外伤，手术，感染等。（所以痛风患者最好避免剧烈的体力活动，如果进行体力劳动、体育锻炼，应中间适当休息，间歇进行。就在今天，二哥告诉萌大，痛风发作刚好了，干了两天活，又复发了，膝关节红肿热痛，血沉42，尿酸，简直活教材）。服用利尿剂降压药患者也可诱发痛风，如果允许，可调整为氯沙坦（科素亚），因其有微弱的降尿酸作用（故心内科医生在选择降压方案时应参考尿酸值）。

Q6：痛风的临床分期？

答：1，无症状高尿酸血症期。2，急性痛风性关节炎。3，发作间歇期。4，慢性痛风性关节炎期（痛风石）5，肾脏病变。

Q7：痛风急性发作如何处理？

答：痛风急性发作时，首先考虑缓解患者的临床症状。三类药：秋水仙碱，NSAIDs，激素。三者无优先。个人临床习惯：秋水仙碱1mgpost！——1h后0.5mgpo——后续0.5mgtidpo直至缓解。一般效果较好，效果不佳联合选用一种NSAIDs足量（如吲哚美辛50mgtid-qid），或甲强龙40mgivgttqdor地塞米松5mgqd，连用3d（血沉高时常用）。秋水仙碱说明书上的服用方法不推荐。用药要有效性、安全性兼顾。（痛风关节炎急性发作时，往往有血白细胞升高的现象，经常遇到一些急诊医生、骨科医生予抗生素处理，抗生素对痛风无效，希望引起年轻医生和非风湿科医生的留意。）

Q7：痛风降尿酸的指征是什么？

答：急性痛风关节炎频繁发作(2次/年)；痛风石、慢性痛风关节炎。临床上小于40岁或尿酸高于umol/L和或有肾脏损伤、高血压、缺血性心脏病、心衰等合并症，我们也推荐尽早进行降尿酸治疗。

Q8：降尿酸治疗的时机是什么？

答：急性痛风关节炎降尿酸的时机存在争议，我们一般主张发作平息至少2周后开始降尿酸。但是如降尿酸药已上，痛风再次发作，不必停用降尿酸药。服用降尿酸药的同时，我们往往加用预防痛风发作药，即联用秋水仙碱0.5mg-1mgqdpo。

Q9：间歇期及慢性关节炎期的降尿酸用药？如何选用？

答：目前常用降尿酸药有两类：a，促尿酸排泄类药物，如苯溴马隆，50mgqdpo，肾功能损伤、肾结石者不用，服用期间多喝水；b，抑制尿酸生成类药物——黄嘌呤氧化酶抑制剂，如别嘌醇，起始量mgqdpo，不过敏者可调至mgqdpo，肾功能不全者减量，Ccr＜15，禁用。新上市的非布司他，通过肝脏排泄，肾功能不全者可以选用，降尿酸起效快，但费用贵，不在医保范围内。临床粗略估计约有10%患者服用后出现轻度肝损。在无禁忌时，苯溴马隆、别嘌醇仍然是首选。

Q10：年EULAR指南中指出痛风的治疗目标是“治愈”，但难以正“痊愈”，为何？

答：患者依从性差。——降尿酸初期增加痛风发作的可能；——宣教不够（现在终生服用降压药、降糖药可以接受，但无法接受终生服用降尿酸药）；诊治存在随意性。最关键降尿酸不到位，即不达标，且达标不持续。持续达标是痛风防治关键，血尿酸控制5mg/dL（μmol/L）会大大降低痛风复发。

Q11：服用降尿酸药，可否减药停药？

答：持续达标是痛风防治关键，血尿酸控制-μmol/L，会大大降低痛风复发。痛风石患者要求高一点，要求控制在-umol/L，有利于痛风石的消除。持续达标1-2年，可考虑减药。至于停药，尚无循证医学证据，我们常常采取个体化方案。

Q12：请谈谈中医药诊疗痛风的经验。

答：这是个大题目。中医药在降尿酸方面是可以有所作为的，尤其是在无症状高尿酸血症期，可以中药为主。急性期慢性期也都可以配合中药治疗。我现在主要从痰瘀论治痛风病，因此选用化痰药和活血药比较多。我读书的时候金寿山先生告诉我们，豨莶草、臭梧桐两味药联用，有降尿酸的作用，几十年前老先生就对痛风有了比较深刻的认识，给了我启发。（萌大门诊抄方笔记，拿走不谢~）等有机会我们可以专门展开讲，但我希望在谈中医的时候，不要搞一言堂，希望大家都能思考发表见解，中医本不分科，希望通过讨论，年轻医生们以后遇到风湿病，也能开出合适的方药来。

谢谢。

根据.11.30笔记整理。

规培小中医，欢迎







































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