NTM非结核性分支杆菌的影像,如何分析？

病例提供：上海第6医院杨丹榕老师

陶轟19:14

今晚讨论病医院杨丹榕老师提供

吕19:16

没有薄层吗？

陶轟19:16

没有

话雪19:24

简单点考虑首先考虑HP，少见真菌不能除外。

陶轟19:25

张老师能说一下，支持HP理由吗

睡荷19:28

下午刚在医生站学习了张蒿老师的HP，感觉这个病例首选考虑HP[呲牙]

程小磊19:31

双肺下叶为重，

程小磊19:31

外带

孙培祥漯河三院19:31

支持过敏肺炎

医院感染科19:33

痰中无噬酸细胞，过敏性肺炎不考虑。

阚19:34

唐老师能讲一下，临床HP的诊断依据吗？

程小磊19:34

过敏性肺炎急性期CT主要表现为肺密度增加,是两肺弥漫的毛玻璃密度阴影或片状实变影。亚急性期以两肺散在的结节或网状结节影为特征。慢性期则表现为线样或网状阴影。这些病变主要分布于两肺中部,肺尖、肺底、肋膈角稀少,横断面上以随机分布为主。

陶轟19:34

HP应该与那些鉴别诊断呢

阚19:34

或者诊断经验

孙培祥漯河三院19:34

结核，结节病不像

医院感染科19:35

淋巴细胞绝对值1，CD34.1%，CD，真菌考虑

孙培祥漯河三院19:36

觉得还是以肺泡炎为主

话雪19:37

痰嗜酸细胞和HP有什么关系？

阚19:39

嵩哥您说说这个临床表现支持HP吗？

话雪19:40

我一般不看病史的，我只看影像。

话雪19:40

我查房基本也不问病史。

医院感染科19:41

建筑工人，无机物吸入，有机物吸入可能不大。

阚19:41

没有明确吸入病史哦

孙培祥漯河三院19:42

有些结节较实，年龄这么年轻，肺泡癌还是少

医院感染科19:42

薄层CT，过敏性肺炎，小叶中心结节，不像。

陶轟19:42

病史比较长

阚19:42

您考虑肺泡癌？

孙培祥漯河三院19:44

鉴别，觉得不像

医院感染科19:44

影像上，没看出肺泡癌表现。

阚19:44

病史1个多月，HP是不是应该往后放放了啊？

孙培祥漯河三院19:46

好像还有小叶气肿，，手机看不清

孙培祥漯河三院19:51

泛细支气管炎也不像

程小磊19:51

病变中上肺为主

阚19:52

孙老师，您说说泛细支气管炎有什么表现吧

赣学校招生总代理19:52

尘肺？

阚19:53

why？

风往北吹19:54

考虑真菌感染，

阚19:55

大家说说考虑的思路和依据吧，咱们看一个病例学一个病例

风往北吹19:55

Hp虽然影像很像，但病史不像

风往北吹19:57

脓痰，中性粒高，弥漫小叶斑片，G实验阳性

风往北吹19:57

考虑真菌

风往北吹19:57

鉴别HP

顽童Garfield19:57

真菌不像啊

阚19:58

吴嫂说说真菌为什么不像

风往北吹19:59

HP，干咳，血嗜酸高，影像很支持HP，但临床无一条支持

孙培祥漯河三院19:59

肺小叶中心结节，邻近气肿符合

睡荷20:00

HP血嗜酸细胞不高

阚20:00

这些结节能总结一下特点吗？

阚20:01

分布？来源？

孙培祥漯河三院20:01

但有无气肿不敢肯定

阚20:01

这些应该是小叶中心结节，大家觉得呢？

风往北吹20:02

小叶分布，气道

风往北吹20:02

真菌可能大

顽童Garfield20:02

首先图片有一点丑，没有薄层看不出是气枪还是气道分布，这一点很重要。但是我还是考虑气道分布

阚20:02

对，这个图有点模糊

医院感染科20:02

小叶分布，与小叶中心结节不一样。

雷震子:03

中上肺为主，小叶中心淡薄的肺结节，缺乏树芽征，考虑病变位于肺泡，过敏性肺泡炎，焊工尘肺等都需要除外，没有既往影像对比，没有动态对比，接下去只能看活检了～

顽童Garfield20:03

需要考虑的是有，支原体肺炎，病毒灵肺炎，hp亚急性。

雷震子:03

以及PCP

孙培祥漯河三院20:03

也有点像泛细支气管炎，因结节小叶中心分布

阚20:04

树芽征还是能看到一点的吧？

顽童Garfield20:04

病史不支持尘肺，检查不支持嗜酸，，pcp,.影像没有薄层，不太支持dpb

顽童Garfield20:04

另外如果没有免疫低下，如此弥漫不考虑真菌

枫叶20:05

外源性过敏性肺泡炎不除外朗格汉斯

顽童Garfield20:05

病毒应该更急一点。

雷震子:05

单纯影像学，焊工尘肺是需要排除的～～

医院感染科20:05

我倾向PCP

顽童Garfield20:05

剩下hp,结核

风往北吹20:05

g实验阳性，脓痰，真菌

孙培祥漯河三院20:05

真菌图像多种多样，但第一感觉不像

阚20:06

注意喉部表现

枫叶20:06

过敏性肺曲霉菌病

医院感染科20:06

脓痰不符合。

孙培祥漯河三院20:06

吸入

桑雅荣葫芦岛20:06

过敏性

孙培祥漯河三院20:07

那得有病史，图像符合

医院感染科20:07

免疫力低下，结核也要考虑。

风往北吹20:08

CD4还可以，

风往北吹20:08

在正常范围

雷震子:09

喉部？不会看啊～

阚20:09

免疫力正常

风往北吹20:10

医院?想不出喉部和肺部关系，

风往北吹20:10

dpb支扩，鼻窦炎。。。树丫比这个小

话雪20:10

更正下，HP血和痰嗜酸都不会高的，高了基本可以除外。

医院感染科20:10

，CD4百分比正常，但要乘以淋巴细胞绝对值。

风往北吹20:10

所以根本就不考虑dpb

阚20:11

一般我们会从一元论考虑，喉部，肺部同时发生的病变？

话雪20:11

这个也不会是DPB的，影像不支持

风往北吹20:11

话雪?张主任，HP血嗜酸也不高？？

顽童Garfield20:11

支持嵩哥

话雪20:11

细菌感染也可以除外，时间比较长

话雪20:11

医院影像科张明辉高了可以除外HP

话雪20:12

不能望文生义

陶轟20:12

有支气管镜检查

枫叶20:12

大家先分大类属于哪一类

话雪20:12

如果考虑结核，那就应该是NTM

枫叶20:12

感染非感染？

风往北吹20:12

话雪?奥奥，学习了，这方面您权威，只听您说过肺泡灌洗里没有

陶轟20:13

这类影像特点常规考虑哪些，如何鉴别

话雪20:13

我觉得少见真菌要考虑，但给的条件太少，所以没说具体诊断，但应该在组织胞浆菌病和马尔尼菲青霉之间。

刘宏炜20:13

分布特征？

雷震子:13

过敏性肺炎血嗜酸一般不高～～

话雪20:14

这个应该是感染，气道来源，但其实分气道、血源真的那么重要吗？意外感染早晚会有气道转为学院、淋巴播散的。

风往北吹20:14

影像，PCP，HP，支原体，真菌表现复杂也可以这样，

陶轟20:15

结核考虑吗

话雪20:15

结核上面说了

风往北吹20:15

但影像千万别离开临床！为什么临床诊断疾病厉害，是因为临床结合了很多实验室和症状

风往北吹20:15

我觉得不考虑结核

风往北吹20:15

没有增殖，

风往北吹20:16

一个月了，一点增殖灶没有

话雪20:16

HIV阴性的PCP一般呼吸困难很严重，这个基本不用考虑，何况影像也不太符合

风往北吹20:16

如果答案是结核，我觉得可能是搞错了答案。。[呲牙]

宋晓东20:16

不考虑结核

陶轟20:17

如果是血行播散呢

医院感染科20:17

支持张嵩老师，不考虑PCP。

大厨20:18

不像啊！血行播散

宋晓东20:18

不符合急性血播特点，三均匀。

风往北吹20:18

考虑感染性病变，还是考虑真菌[呲牙]，别的确实没得考虑

高俊江20:18

血播也不是

大厨20:19

影像表现，矽肺不是

医院感染科20:20

血播结核，在间质，一般没痰。

风往北吹20:21

血播的高热！！！

风往北吹20:21

一个月了，估计粟粒结节特别硬了

医院感染科20:22

慢性可以无症状。

大厨20:22

是的，并且高热不退

风往北吹20:22

亚急的，三不均更没体现在影像上啊

医院感染科20:23

那是急性的。

医院感染科20:24

免疫力低下就不同了。

风往北吹20:25

公布答案吧，学习下

话雪20:26

可以公布了吧？

医院感染科20:26

我遇到HIV阳性，较大结节，在韩国及我们集安都诊断转移瘤了。

雷震子:28

分布不考虑血播～

影像y20:29

气管支气管结核？

话雪20:30

等下来学习，我先去分析下另一个群秒的病例

陶轟20:37

有没有可能是合并呢

话雪20:37

没错，不过可能是NTM

风往北吹20:38

要么图像质量没显示出来那些结核播散小结节灶，我看到的全是片，

陶轟20:39

NTM非结核性分支杆菌

雷震子:40

这个要有薄层最好，可以看下是不是很多密集的小结节～～

风往北吹20:40

宋医院五病房?哈您专门搞结核的，见过这样的没[呲牙][呲牙]

陶轟20:40

张老师能给我们分析一下吗NTM非结核性分支杆菌

风往北吹20:40

NTM合并支扩多啊

话雪20:40

方向没问题，是感染，结核我也同意，不过这个不典型。

风往北吹20:41

脓痰的原因是啥？

话雪20:41

有结核专家我就不分析了，那是班门弄斧

风往北吹20:41

结核几乎没有脓痰的

陶轟20:41

大方向没有问题

话雪20:41

医院影像科张明辉起初有感染，后来好了，没意义

风往北吹20:41

话雪?可能是开始合并感染？

枫叶20:41

结核合并感染呢

陶轟20:42

宋医院NTM如何分析呢

宋晓东20:42

NTM多有支扩

话雪20:43

NTM多有支扩，树芽征，形态多样

影像y20:44

图片质量较差，仔细看，病变累及支气管壁厚，不是点状结节，分布符合结核

陶轟20:44

非结核性分枝杆菌中大多数为腐物寄生菌，毒力低，属于条件致病菌。

影像y20:45

NTM多累及上叶前段、中叶、舌段，累及支气管和空洞

影像y20:45

个人认为不符合

风往北吹20:46

医院影像于海涛?我也觉得好无特点，从临床到影像，都不像

陶轟20:46

没有治疗后的片子，可能是合并比较多

陶轟20:47

宋医院没有在，张老师

影像y20:47

这种疾病需要薄层或者HRCT

陶轟20:48

是的，确定来原及发布

宋晓东20:51

影像不典型，也可能和患者用过激素有关。细看图片，结合治疗史结核还要考虑的。

医院感染科20:52

结核菌，包括NTM，都属于引发慢性感染的微生物，在与人体接触过程中，由于抗体，补体等作用，或使用b内酰胺类抗生素，脱去细胞壁，成为L型细菌，就不会形成增殖性病变，表现为间质病变，因结核菌坏死是由脂质和蛋白质两种物质引发的，所以照样引发坏死，比如虫蚀样空洞。

话雪20:53

我再说个情况，目前HP算职业病了，这个影像应该还是有HP的

医院感染科21:21

CD4细胞低到就易感肺结核，低到才出现PCP，还是符合的。

顽童Garfield21:34

树丫征，答案应该没错，可以这样

顽童Garfield21:34

ntm如果没有知扩我不敢诊断

顽童Garfield21:44

因为我记得是一个年轻人，然后树丫。然后时间要比较久，排除一下。得出的。tb是可以这样，比较树丫满肺，还是气道分布

顽童Garfield21:47

你说真菌，免疫力OK不会如此弥漫，没有ggo，然后病毒时间有一点长了，症状不符合。细菌更不是。hp是这样的，一般是不会出现树丫的，有树丫是可以排除的，当时我就觉得图片不好看，大概是树丫。dpb没有远端知扩不考虑，hiv印象，ggo不明显，起病不急，不像pcp..这样排除一下，就剩tb,毕竟树丫，年轻。

卜22:54

NTM影像学表现分几个型，只有一个型容易出现支扩，而且以中叶与舌叶为主，具有特征性，其他类型的NTM与结核几乎无法鉴别

顽童Garfield23:03

NTM影像学表现分几个型，只有一个型容易出现支扩，而且以中叶与舌叶为主，具有特征性，其他类型的NTM与结核几乎无法鉴别

路希维23:53

在NTM和HP之间有一种急性NTM感染，被称作热浴病（hottubelung），多见于喜欢泡澡和蒸汽的人群。一次或多次吸入含大量NTM的水汽。这是急性的。肺内可出现弥漫的磨玻璃影，小叶中心结节，甚至空气潴留。过去被列为过敏性肺炎。这例没有明显扩张，应是近期形成，具有急性或亚急性特点。但更多的NTM进展较慢。

顽童Garfield23:56

您认为是急性ntm?

路希维00:01

不少的NTM具有急性过程，医院感染暴发事件-龟脓肿分枝杆菌感染就是急性的。手术切口化脓，不易愈合。

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