唱响肺癌的前奏

近年来随着影像技术的发展及不断的普及，人们健康查体意识的提高，意外发现肺部结节的情况越来越多。平白无故肺上长了这么个斑点，到底是不是肺癌，就如一把利剑悬在头上。对付这个结节，如果太过激进，本着宁可错杀绝不放过的原则，那么会有相当大一批患者最终因为良性病变，白白挨了一刀或几刀，身体剩余的肺组织不够完成呼吸；如果一定要证据确凿再行处置，可能又有部分患者因为错失时机而导致不能根除肿瘤甚至全身转移进入晚期。对医患双方来说，对肺部结节有一个正确的认识及制定合理的随诊及治疗方案尤为重要。本文就和大家一起来学习下肺部结节。

首先，什么叫做结节？放射影像学上，直径小于等于30mm的病变称为结节，直径大于30mm的病变则称为肿块。孤立性肺结节(SPN)的经典定义是放射影像学检查时发现的被肺实质完全包围的单发小病灶(≤30mm)，通常边界清晰，且患者无任何不适症状，通常不伴有其他影像学特征。可以看出，结节一般是没有症状的，那么它的发现，绝大多数时候是个意外，多数是体检或者其他疾病去拍个胸片或者胸部CT发现的。

那么问题来了，这个意外发现的结节病因都有什么，或者换句话说，是良性多还是恶性多？这个直接决定了我们甄别的策略。

关于良恶性的发生率，不同的研究结果不尽相同，不过大家可以放心，总的来说，良性占绝大多数，例如在泛加拿大肺癌早期检测研究(Pan-CanadianEarlyDetectionofLungCancer)和不列颠哥伦比亚癌症研究所(BritishColumbiaCancerAgency)的研究中，发现的12,个结节中仅有个(1%)为恶性结节。当然这是国外的数据，国内的空气质量和汽车尾气问题总体比较严重，目前还没有国内的官方数据，但就我们行医经验来看，我们不得不防患于未然。

这里我们细数下良恶性的各种病因。

恶性：

1、原发性肺癌。其中腺癌最为常见，大约占50%，其次为鳞癌及大细胞癌。这里有几个早期病变：不典型腺瘤样增生(AAH,atypicaladenomatoushyperplasia)，基本就是癌前病变的意思，换句话说就是马上且一定变成癌。原位腺癌（AIS，adenocarcinomainsitu），是一种局限性(≤3cm)腺癌，其生长局限于肿瘤细胞沿肺泡结构生长，无任何侵袭成分。大多数原位腺癌为非黏液性肿瘤。研究表明，如果彻底切除，生存率%，相当的早期。微侵袭性腺癌（MIA，minimallyinvasiveadenocarcinoma）是一种孤立性小腺癌(≤3cm)，以贴壁状生长模式为主且侵袭深度小于或等于5mm。大多数这类病变是非黏液性的。这些患者完全性手术切除后的无癌生存率应该接近%，也是相当的早期。

如果很遗憾错过了早期，那只能5年生存率的问题了，有些恶性肺部肿瘤，结节很小的时候，甚至不超过1公分都可以转移到全身，因此，将肿瘤扼杀在摇篮里十分重要。

2、转移癌。但大多数肿瘤肺转移表现为多发的、实性结节，当然也有其他部位的不适或者临床表现，常见恶性黑色素瘤、肉瘤、结肠癌、乳腺癌、肾癌和睾丸癌。如果有胸腔以外的肿瘤病史的话，且很不幸胸部影像学发现肺部结节，这个结节是转移癌的概率约25%。

3、类癌。一种神经内分泌肿瘤。一般生长比较缓慢，可以发生于身体各个部位，部分患者会有潮红、腹泻等副肿瘤综合征的表现。

良性：

常见病因，包括感染性肉芽肿和良性肿瘤(如错构瘤)，相对较少见病因包括血管性病变和炎性病变。其中感染性肉芽肿为良性病变中的绝对主力，约占80%，病原可以是真菌、结核等，一般会有钙化。良性肿瘤像错构瘤，只要能够证明其组织学异质性，有不同的组织如脂肪、软骨等就可证实，这时高分辨CT是个不错的选择。

明确了可能引起结节的各种良恶性疾病，我们就需要根据其临床特点、影像特征等想方设法进一步鉴别究竟是哪一种疾病，以指导我们下一步的治疗策略。总之目标很明确，在争取不错杀的前提下，尽早明确是不是恶性，是恶性的话争取在上面提到的那几种早期阶段切除，以求生存率%。

从上述所讲我们可以看到，结节绝大多数是良性的，但也有少部分是恶性的，就算是恶性的，除了多发结节转移瘤以外，单发的大部分是早期肿瘤，这个时期治愈率非常高。因此我们的目标很明确，在争取不错杀也不放过的前提下，采用便捷、经济的方法尽可能尽早明确结节的性质，做出相应的处理。检查只是手段，治疗才是目的。

现代医学都有哪些手段了？无创伤的危险因素评价、影像学检查，有创伤的有活检和手术切除。

先来看看无创的。

危险因素：

1、年龄，恶性的概率随患者年龄增长而增加。60岁以上患者其恶性概率达50%以上。这点很好理解，正常人随时会产生各种增殖或有潜在分化能力的细胞即恶性细胞，通常会被机体正常的免疫系统监测并清除，而随着年龄增加，恶性细胞增多，相反人体免疫清除能力下降，就如同机器老化一样，清除恶性肿瘤细胞的能力下降，长期的供需矛盾，产生恶性肿瘤。

2、吸烟史，毫无争议的肺癌危险因素，各位看官还是尽早戒烟的好，百害而无一利，而且吸烟是有或无的关系，要戒就彻底戒烟，少抽几根没啥用，即使二手烟（被动吸烟）或者三手烟（吸烟后残留在衣物或者被褥沙发上的烟草）肺癌患病率都是正常人的数倍乃至数十倍。

3、性别，女性中腺癌多发。女性大多不吸烟，肺癌的原因主要与厨房烹饪的油烟有很大关系，亚裔人烹饪时油烟中主要含苯丙芘以及其他致癌物，这点已经得到科学的论证，而且油烟颗粒小，进入到毛细的终末级支气管，刺激肺泡的腺体细胞，易产生腺癌，就如同现在吸烟的人随着过滤嘴的诞生，颗粒由粗变细，大的颗粒容易停留在大的气道，容易产生鳞癌，吸烟人癌症的种类由鳞癌变成腺癌也有一定关系。

4、大气环境和其他理化因素：工业社会发展至今，肿瘤发病率越来越高，一个是科技的进步，能检查出来的多，一个就是环境真的是差了，空气污染严重的（比如北京，肺癌发病率稳步上升啊），工作环境粉尘多的小心肺，饮食中亚硝酸盐多的小心胃，装潢材料小心血液病。人们常说的PM2.5，也就是直径小于等于2.5um的颗粒，就如同烹饪细小的油烟。总之大家小心为上。

5、家族史，肿瘤不传染，但是遗传，而且是个有遗传易感性的疾病，什么叫易感性，就如同老百姓经常说的某某某领导吸烟很凶活到多岁，有人不吸烟死的缺很早，这就是易感性，打个比方，就好像一拳打在老太太身上，老太太立仆，而一拳打在泰森身上，你立仆，这个拳就是外来各种有害因素，立仆的老太太如同某些人脆弱的基因，容易受到外界的袭击，抗击打能力弱，这是你父母给你的，你改变不了。如果血亲有肿瘤病史，真的需要提高警惕。

6、既往肿瘤史，以前得过肿瘤，无论是否肺部恶性肿瘤，说明我们的免疫系统多少有点问题，不能及时发现并消灭肿瘤细胞，因此提高警惕是不是新发的肿瘤，另外是不是原肿瘤复发肺转移了。

7、既往结核病史，我国毕竟是个结核大国，倘若之前患过结节，医生可能要嘀咕下，这个结节是不是以前结核兴风作浪留下的痕迹。

上面这些危险因素评估是最基本的，无创伤的不花钱的，有了这些，我们就可以先有个基本的倾向。再进一步结合影像学检查。

再看看需要做的影像学检查，胸片、CT、PET等。这里最重要的就是CT了，相比于胸片更易发现肺部结节，且对影像特征有极好的描述，相比于PET更加经济实惠，是随诊复查的首选检查。并且应尽可能收集患者既往影像资料，相互对比来判定结节是随时间推移保持不变还是逐渐生长。

所以，所有的患者都要做胸部CT扫描，都要做，都要做，最好是低剂量胸部CT，剂量是正常CT的1/3、辐射小，而且肺部结节看的清楚，而且一般不需要增强CT。可用于预测结节是否为恶性的特征，包括结节大小、边界、钙化、密度，以及生长情况。反复多次的胸部CT检查，为的就是动态的观察结节上述性质是否有改变，做出进一步判断。再次强调，片子要留好、留好、留好（重要的事情说三遍）！！！

再来看看应用逐渐广泛的PET，从代谢的角度评价结节的良恶性，通俗来讲就是用一种物质叫核素的东西去标记葡萄糖，葡萄糖做为肿瘤生长需要的营养（肿瘤爱吃糖），哪个部位需求大就说明哪里生长旺盛，那可能就是肿瘤，但这也有判断错的时候。而且费用昂贵，且早期比较小的结节的诊断的敏感性和特异性也不是理想中那么高，所以并不是所有患者都建议行PET检查。总有一些令人尴尬的假阳性或假阴性结果：假阳性：感染及炎症，代谢也是增高，因此阳性不一定是恶变。假阴性：太小了，或者上面提到的早期肺癌代谢就是不高，因此阴性也不一定不是恶变。所以，指征很重要，医生会根据危险因素及CT随诊的结果做出合理判断，建议是否行PET检查。

再来讲讲有创的。上面所讲任何检查得出的结论都是推断，判断良恶性的金标准就是病理，就是把组织取下来，做相应的染色，在显微镜下去看。但结节不长在体表，我们想要拿到它，就需要经过我们正常的组织，产生创伤，因此不作为首选，毕竟风险摆在那。

活检常用的手段有支气管镜下取活检，CT引导下经胸壁穿刺活检。这两种方式创伤相对较小，但取材也相对少，结节太小的时候不易取材。这就相当于在池子里钓鱼，钓到了说明有鱼，没钓到就一定保证没有鱼吗？

还有一种方式就是手术切除活检，说是活检，其实也是治疗了，因为我们判断性质不就是为了决定要不是手术切掉嘛。切除的方式有楔形切除、肺段切除、肺叶切除等，这三种方式切除范围是逐渐增大的，我们相应付出的代价也是增大的，选哪一种医生需要根据结节所长的部位来选择，不是我们想怎么切就怎么切的，因此这往往是综合了上述所有的排查以后所做的最终决定，是一个慎重的决定。整锅端掉了，结节什么性质病理一目了然，这就是铁案了。

对结节的甄别，是一个复杂的过程，医生需要根据患者各方面因素做出综合的个体化判断。真的有了这个问题，希望大家尽早就医。

文章作者：王颖轶

作者简介：

王颖轶，副主任医师、副教授。年毕业于中国协和医科大学八年制，获得博士学位。医院内科住院医师、总住院医师和肿瘤内科主治医师，年晋升为副主任医师。内科功底深厚，全面掌握肿瘤内科知识，尤其对疑难杂症的诊治经验丰富，对最新进展和动向把握清楚。无一例差错事故，住院医以来连续多年获得荣誉称号，多次评为优秀教师。

专业特长：肺癌靶向为主的综合治疗，胃癌、肠癌、乳腺癌、肝胆管细胞癌、肉瘤等实体瘤的多学科诊治。国内为数不多的遗传精准咨询师，解读基因测序报告。对大于80岁高龄和肾脏脏器功能不全患者化疗诊治大于百例。

在职期间发表学术论文20篇，其中国外SCI论文7篇，累积影响因子20余分，诊断并成功治疗了国内外首例伴副癌综合征的小细胞肺癌扁桃体转移。先后获得过吴阶平基金、CSCO专项基金及中国医学科学院青年基金等多项基金，目前任北京乳腺防治协会青委会常委，中国医疗促进会神经内分泌肿瘤分会青委会委员，欧美同学会肝胆分会委员，中国医师协会乳腺分会青委会副主任委员，北京健康促进会中青年专家委员会常委及精准医疗协作组专家，中国医疗促进会乳腺外科分会青委会副主任委员，国外著名杂志PLOS1的编辑。

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