昨日整理病例，看见了几张去年的照片，深深刻在记忆中的画面止不住又浮现出来……

去年初夏，气候还比较舒适，门诊依旧。在医院内部沟通群中，前台导医

了多位痛风科主任，有一位症状严重的痛风病人需要各医生会诊，以确定是否能够收治。我心想：痛风也就那么回事，严重点大不了痛风石巨大、痛风破溃，咱手术室杜德鑫外科主任作为最早一批做痛风石手术的医生，平均每天3-5台、一年也是上千台痛风石手术……不过既然这么通知了，恐怕是有什么特殊性！

进到多学科会诊室，门诊主任、住院医生、外科主任、影像科主任加起来十多个人，气氛有些凝重。我看到有些年轻的小姑娘不自觉的皱着眉头退到了后面，我紧了紧口罩往里挤进去，仿佛自己成了法医，即将到的是一个凶案现场，而空气中还弥漫着血腥或是腐臭味。

挤到前排，极具冲击力的画面袭来：一个与我年龄相仿的老者躺在检查床上，双手蜷缩在身体两侧，双脚悬在空中，目光空洞、精神状态不佳；手指关节、腕关节、脚趾、脚背、脚踝关节都能看出明显的痛风石，另外双手、双脚皮肤青紫、干燥、龟裂，局部痛风石溃烂、流脓。

患者本人的描述应证了大家的猜想——糖尿病遇上痛风石。痛风史有十几年，治疗上也只是痛的时候止痛，慢慢出现了痛风石，偶尔会破溃；前几年又出现糖尿病，但是患者本人深居农村，健康意识差，经济能力差，认为自己有五十多岁了，疾病症状撑一撑也就过去了，症状严重才买购买药物服用，并且平常好酒。没想到一年前，糖尿病的症状突然加重、恶化，因为痛风石导致皮肤破溃，糖尿病足的症状也快速开始恶化，各项炎症指标超标。各医院的建议都是足部截肢，但预后也不一定会很好，风险较大。我们单位对此也无能为力。

糖尿病患者更容易患痛风吗？

痛风和糖尿病同属代谢性疾病，两病的病因有着相似的生活方式和家族聚集性，尿酸和血糖都具有随着年龄增长而升高的特点，痛风和糖尿病都是中老年人群的多发病、常见病，近年来糖尿病和痛风的发病率都有上升趋势，临床上经常见到糖尿病与痛风共患的患者。2型糖尿病合并痛风的比例数倍于无糖尿病的人群，有临床调查发现两病共患率约50%。胰岛素抵抗和糖代谢异常是痛风的危险因素之一。

为什么糖尿病容易合并痛风？

（1）高胰岛素血症减少肾脏尿酸排泄，促进内源性尿酸生成；

（2）糖代谢紊乱、血脂代谢紊乱和尿酸代谢紊乱之间相互促进；

（3）升高的血尿酸加重胰岛β细胞的损伤，促进糖尿病进展；

（4）尿糖出现的早期，可以增加尿酸排出，随着糖尿病的进展，肾脏功能下降，肾脏清除尿酸能力也下降；

（5）部分降糖药干扰尿酸排泄；

（6）糖尿病和高尿酸血症有共同的生活方式和危险因素；

（7）如果出现糖尿病并发症，组织缺氧，组织乳酸生成增多，乳酸抑制尿酸排泄，血尿酸水平进一步升高，患痛风的概率增加。

糖尿病患者血尿酸水平受这些因素影响

1.血糖

血尿酸与血糖之间的变化，由于调查的种族、生活方式、人群不同，各个调查结果有些区别，但是基本规律是一致的。血尿酸与血糖之间没有明确的线性关系，随着空腹血糖从正常升至6.1mmol/L以上，血尿酸伴随空腹血糖的升高而升高；如果空腹血糖继续升高，血尿酸水平不再跟随空腹血糖继续升高，甚至血尿酸水平反而下降。分析这种现象，可能与升高的空腹血糖导致肾小球滤过率增加，尿酸排泄增加有关；有研究认为，在血糖代谢与嘌呤代谢之间存在着生物学联系。更重要的原因是，糖尿病和痛风的病因都很复杂，长期的血糖和尿酸代谢紊乱，引起糖尿病和痛风的病理改变，需要更深入的研究揭示两病之间的关系。

2.胰岛素

讨论血尿酸与胰岛素之间的关系，有的时候感觉像是争论“先有鸡，还是先有蛋”。但是，有一点是临床上经常见到的，高尿酸血症常常伴有高胰岛素血症。分析原因：

（1）高胰岛素血症，特别是伴有中心型肥胖的人，内源性尿酸合成增加；

（2）胰岛素具有刺激肾小管重吸收尿酸的作用，2型糖尿病或胰岛素抵抗，血液中胰岛素水平升高，肾小管重吸收的尿酸增多，血清尿酸水平升高；

（3）高尿酸血症影响胰岛β细胞的功能，加重胰岛素抵抗；

（4）如果合并糖尿病肾病或痛风性肾病，尿酸的排出进一步下降，血尿酸更高。

3.糖尿病肾病影响尿酸排泄

高尿酸血症与糖尿病肾病之间相互促进，糖尿病肾病升高血尿酸浓度，而高尿酸血症是糖尿病肾病的危险因素。尿微量白蛋白排泄率增加，提示糖尿病肾病早期，此时血尿酸已有升高，但是仍在正常范围内；随着糖尿病肾病的进展，肾小球滤过率下降，尿酸清除率下降，血尿酸水平升高，而且血尿酸越高，尿蛋白排泄得越多；升高的血尿酸在肾小管引起炎症反应，损伤肾小管功能，血尿酸参与糖尿病肾病的形成，血尿酸与糖尿病肾病之间相互影响，加重高尿酸血症和糖尿病肾病。

4.降糖药

痛风和高尿酸血症的人群中，多数人合并胰岛素抵抗，高胰岛素血症促进尿酸合成，抑制肾脏对尿酸排泄，升高血尿酸浓度，而高尿酸血症又加重胰岛素抵抗。理论上推测，胰岛素治疗可能升高血尿酸，但是，临床上胰岛素治疗对血清尿酸水平升高作用不明显。胰岛素增敏剂吡格列酮降低血糖的同时可以降低血尿酸水平，应该是吡格列酮与缓解胰岛素抵抗有关。同样具有缓解胰岛素抵抗作用的二甲双胍却没有降低血尿酸的作用，二甲双胍可能引起血乳酸生成增加，乳酸抑制肾小管对尿酸的排泄，升高血尿酸。瑞格列奈、格列喹酮对血尿酸影响不明显。糖尿病与痛风之间有着密切的关系，纠正糖代谢紊乱可以改善痛风症状，但是，不是所有的降糖药都有升高血尿酸水平的副作用，糖尿病患者选择适合血糖和尿酸的降糖药很有必要。需要指出的是，没有痛风的糖尿病患者，治疗剂量的降糖药对血尿酸是安全的，只有当糖尿病和痛风共患时，需要注意降糖药对血尿酸的影响。

痛风合并糖尿病患者足部护理很重要

足部护理对于痛风和糖尿病患者都非常重要，如果前文案例中的患者能多一点重视或是日常做好足部护理，那么可以大大降低“双脚废掉”的可能。典型的痛风性关节炎最多出现在足部第一跖趾关节，反复发作的痛风性关节炎形成痛风性结节肿，有的结节肿可以很大，严重的痛风病患者足部畸形、行走困难，患处局部皮肤菲薄、脆弱，很容易造成破溃；糖尿病患者合并外周神经病变及血管病变，足部皮肤的感觉往往比较迟钝，足部组织缺血，皮温偏低，糖尿病患者如有外伤，伤口愈合不良，很容易合并感染，糖尿病足是糖尿病患者严重的并发症，致残甚至危及生命。如果痛风合并糖尿病，病患者的足部护理成为更加重要的健康问题。

1.痛风合并糖尿病患者如何足部护理？

痛风合并糖尿病患者，要学会正确修剪趾甲的方法，应该平剪，不要剪得过短，可以用指甲锉将趾甲边缘修圆滑，老年人或有视力障碍的患者要请家人帮助，避免足部损伤。不要赤足行走，养成穿袜子的习惯，坚持每日换洗保持清洁；日常生活中要选择吸水性好、透气性好、袜腰宽松、柔软的浅色棉制袜子，不主张穿着破洞或有补丁的袜子。每日穿鞋前要认真检查鞋子是否破损或存在异物，以免造成足部皮肤损伤，如果痛风性关节炎导致足部畸形，找不到合适的鞋子穿，不建议穿着宽大的家居卡通鞋，这种鞋子虽然舒适，但是不够安全。

2.痛风合并糖尿病患者怎样洗脚？

养成每晚睡前热水洗脚的习惯，痛风合并糖尿病患者水温在37～38℃为宜，痛风患者足部皮肤多不健康，糖尿病并发症患者足部感觉多不正常，因此，最好使用温度计测量水温，或者由家人帮助，至少也要用手测温，过高的水温可能烫伤；泡脚时间不宜过长，控制在5～10分钟为佳；热水以能浸至脚踝以上为好，促进下肢的血液循环；如果是汗脚，可以使用中性香皂清洗。但大多数糖尿病患者因自主神经病变，汗液分泌较以前减少，多数已成为“干燥脚”，所以建议清水清洗，一周可使用一次性质柔和的香皂。

洗脚后使用浅色、柔软、吸水性强的毛巾轻轻蘸干，特别是趾缝间的皮肤要注意擦拭干净。双脚彻底晾干后应使用润肤乳液按摩双脚，避免足部皮肤干燥，但不能将润肤乳用于趾缝之间。

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