原发性干燥综合征（pSS）相关肾脏受累可有多种临床表现，如肾小管间质性肾炎（TIN）、远端肾小管性酸中毒（RTA）、膜增生性肾小球肾炎（MPGN）等。各临床表现的病理机制和治疗方法并不完全相同，不同治疗方法对患者预后也有诸多影响。所以临床表现的正确诊断及其与其他疾病的鉴别诊断对pSS相关肾脏受累的治疗意义重大。

本期及后几期推送将详细介绍pSS相关肾脏受累常见几种疾病的诊断和鉴别诊断：

pSS肾脏受累的诊断依据

pSS肾脏受累的诊断常依赖于患者蛋白尿、血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）、血电解质水平（包括碳酸氢盐和磷酸盐）、晨尿pH和渗透压等的检查，但是最具有确诊意义的检查是肾脏活检。

下表为pSS肾脏受累患者肾脏活检的结果及其诊断标准依据：

TIN的诊断、治疗与鉴别诊断

pSS肾脏受累出现肾脏功能受损时需进行肾脏活检才能确诊。肾脏活检结果表明，近/3患者表现为TIN。这类肾病常伴随电解质紊乱、血肌酐升高和低蛋白尿等微小的临床症状，并呈现隐匿发病。研究发现pSS相关TIN并不影响患者的生存率。

pSS相关TIN的确诊存在一定的困难。这类患者蛋白尿通过尿检试纸无法检测，因为尿检试纸只能检测白蛋白性蛋白尿，不能检测肾小管性蛋白尿。另外，这类患者的高血压症状常出现在晚期TIN[慢性肾病（CKD）4-5级]。所以适当的肾脏活检对TIN的确诊很有必要。这也是为什么大多数大型回顾性研究报道中TIN发病率低的原因。另外，因为TIN患者可发展成CKD，所以建议pSS患者每年至少需筛查次，包括蛋白尿、血肌酐、eGFR、血电解质水平（包括碳酸氢盐和磷酸盐）、晨尿pH和渗透压等检查。

pSS患者TIN的典型组织学表现（a.pSS相关TIN患者肾活检Mason三色特殊染色检查（×）。间质中出现单核细胞浸润。出现肾小管萎缩和间质纤维化，并且累及＞50%的肾皮质表面。肾小球结构完整；b.高倍镜（×）下，可明显区分浸润的淋巴细胞和浆细胞，以及淋巴细胞肾小管炎症。箭头指示浆细胞。）

pSS相关TIN临床表现及治疗

TIN患者常表现为亚急性或慢性（更多见）肾病、肾小管性蛋白尿（分子量低）和肾小管性酸中毒（RTA）。远端RTA较近端RTA（如Fanconi综合征）常见。

由于TIN的诊断较晚，所以确诊时多表现为慢性炎症，并且在晚期肾病时可出现肾小管萎缩和间质纤维化。大多数病例报道提示，大剂量（每天用量＞0.5mg/kg）类固醇单独治疗TIN时，eGFR得到改善或维持稳定。通常pSS伴TIN患者存在慢性间质纤维化，所以治疗并不能使蛋白尿和肾功能恢复正常水平。

除了抗-SSA和抗-SSB抗体外，目前大型系列研究仍未发现TIN相关的预后因子。同时，还无支持免疫抑制剂治疗替代类固醇治疗可以增强对间质炎症控制的证据。虽然目前证据不足，但是鉴于肾脏浸润细胞的类型，可以选择免疫抑制剂（利妥昔单抗、吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤）治疗。鉴于环磷酰胺的毒性作用，不推荐其作为pSS相关TIN的一线治疗。非TIN患者出现单纯的电解质紊乱不伴肾功能损伤时可选用口服补剂。多数病例报道称，电解质紊乱是TIN伴有肾小管炎症损伤的表现，类固醇治疗有效。

pSS相关TIN的病例表现

pSS患者肾脏损伤是肾小管间质受到T细胞、B细胞和浆细胞浸润引起的，极少数情况下是受到自身抗体的作用。多数患者的临床表现均源于间质的淋巴细胞浸润，进而发生间质纤维化，最后演化为CKD。

肾小管炎症常引起远端RTA，致使集合管内H+-ATP酶和噻嗪敏感性Na-Cl协同转运蛋白（NCCT）缺失。另外，患者体内可检测到抗NCCT的自身抗体，但是其对临床症状的作用上不明确。

抗碳酸酐酶自身抗体可出现在狼疮及SS患者的血清和远端肾小管。而pSS血清中的抗碳酸酐酶自身抗体可能与RTA相关。

目前尚不清楚这些抗体是肾损伤的结果还是引起肾损伤的因素。研究发现，唾液腺和肾间质细胞内存在该类自身抗体的作用靶点。所以，唾液腺损伤可能引起肾脏自身抗原的释放，成为T细胞和自身抗体的作用靶点。

另外，大量研究发现，病程的长短及高丙种球蛋白血症的发生与抗-SSA和抗-SSB的存在呈正相关。

pSS相关TIN的鉴别诊断

TIN的诊断需在满足pSS诊断标准的同时考虑患者肾外症状。因为虽然大多数pSS患者诊断时同时伴有TIN，但是也有pSS不伴特异性肾脏病变的报道。在临床工作中，pSS相关TIN需与以下几种疾病进行鉴别诊断。

IgG4相关疾病

虽然pSS常伴有浆细胞浸润，但是，这并不是TIN的特异性体征，而是IgG4相关疾病的重要组织学特征。另外，IgG4相关疾病的特征还包括肾间质席文样纤维化及浆细胞大量浸润。

IgG4相关疾病的诊断标准包括：

IgG4+浆细胞/IgG+浆细胞＞40%或

每高倍镜下有＞10个IgG4+浆细胞

IgG4相关疾病与pSS的症状表现很接近，如均可出现高丙种球蛋白血症、唾液腺肿大和低补体血症。约7%pSS患者IgG4升高，个别患者唾液腺和肾脏活检中可查出IgG4+细胞。这使得两种疾病的鉴别诊断尤为困难。但是IgG4相关疾病常发生于＞60岁的患者中，并且肾脏的纤维化模式与pSS不同。

结节病

结节病及其他病因（如肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征和特发性TIN）引起的TIN是pSS相关TIN鉴别诊断的要点。虽然pSS相关TIN与结节病有相似的表现，但是尚无pSS相关TIN出现肉芽肿的报道。

电解质紊乱

pSS肾脏损伤的患者除了明显的肾病症状外，常以电解质紊乱为首发症状，并且经常是仅有的症状。虽然多数病例为TIN伴有电解质紊乱，但是在无其他引起RTA危险因素的情况下不推荐肾脏活检。因为RTA和肾脏集合功能受损常由肾小管炎症和肾小管萎缩引起，而非TIN。pSS相关TIN可发生在肾单位的全段，但是最具有特异性的表现集中在远端部分，如集合管。

后续将陆续介绍远端RTA、膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、其他肾小球肾病及肾淋巴瘤的诊断、治疗和鉴别诊断。

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参考文献

1.CurrAllergyAsthmaRep.August;13(4):-.

下期预告干燥综合征相关研究新进展---SS肾脏受累的诊断及鉴别诊断







































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