当前位置： 痛风结节专科治疗医院 >> 痛风结节饮食 >> 肺部结节和磨玻璃结节的免疫治疗
最近来体检的客户发现肺部问题较多，大约每10个客户中就发现一个肺部结节，大约20-30个肺部结节的客户中有一个是磨玻璃结节。发病率高，肿瘤风险也较大。今天就跟大家聊聊肺部结节和磨玻璃结节那些事。
（一）、结节与磨玻璃结节的发现与诊断
一、概述
1.1肺部结节
普通X线胸片对结节病诊断的正确率仅有50%，甚至有9.6%胸片正常的人肺活检为结节病。因此，近年来CT已广泛应用于结节病的诊断。能较准确估计结节病的类型、肺间质病变的程度和淋巴结肿大的情况。尤其是高分瓣薄层CT，为肺间质病变的诊断更为精确，其层厚为1～2mm。
0期肺部CT检查阴性，肺部清晰。
Ⅰ期两侧肺门和（或）纵隔淋巴结肿大，常伴右气管旁淋巴结肿大，约占51%。
Ⅱ期肺门淋巴结肿大，伴肺浸润。肺部病变广泛对称地分布于两侧，呈1～3mm的结节状、点状或絮状阴影。少数病例可分布在一侧肺或某些肺段。病灶可在一年逐渐吸收，或发展成肺间质纤维化，约占25%。
Ⅲ期仅见肺部浸润或纤维化，而无肺门淋巴结肿大，约占15%。
1.2肺部磨玻璃结节
磨玻璃结节的病理学基础包括炎症、出血、肿瘤（见表1）。炎症通常在较短时间内消退。37.6%的纯磨玻璃结节及48.7%含实性成分的磨玻璃结节会消退。持续存在的含实性成分的磨玻璃结节是恶性肿瘤的可能性较大，不过也可是局限性纤维化或机化性肺炎等良性病变。有研究表明75%的持续性磨玻璃结节为腺癌，6%为非典型性腺瘤样增生。
二、结节生长速度
评估一个肺结节的良恶性的时候，生长速度很重要。通常用倍增时间来表示。直径增大26%，体积增大一倍。恶性结节的倍增时间在20-天，平均稍短于天（3个月复查的依据）。倍增时间短于20天的，通常是炎性结节，而倍增时间超过天的，绝大多数是良性肿瘤。这个生长规律不适用磨玻璃结节的腺癌，其倍增时间可长达天。对实性结节而言，超过两年的形态大小稳定是良性结节的可靠标志。对磨玻璃结节，体积增大、密度增高、实性成分的出现或增多均为恶性风险增大的标志（见图1）。
肺癌生长规律评估的两个注意点：
1.空洞或空腔性病变壁或边缘出现实性或磨玻璃密度影，有提示恶性肿瘤的危险（见图2）。
2.恶性结节体积可暂时性缩小，其病理基础肿瘤内纤维组织形成或塌陷。故恶性可能较大的结节体积缩小需要影像学继续随访以确定其缩小的稳定性（见图3）。
图1，示磨玻璃结节体积增大，恶性可能性大。a示一约1.3cm纯磨玻璃结节；3个月复查仍存在。b图示3年后结节增大到1.8cm，活检显示为腺癌。
图2，示肺癌表现为空洞壁增厚。a示右肺下叶空洞；b示6个月后空洞壁见软组织影，活检为肺腺癌。
图3，示肺癌一过性体积缩小。a示左肺下叶结节初诊的大小；b图示1年后结节缩小；c图示2年后结节增大，而且分叶更明显。活检显示为肺腺癌。
三、结节的增强模式
CT可定量评价结节的增强程度。多中心研究表明，CT增强对5mm以上结节恶性风险评价有价值。结节的强化程度与血管生成有关，后者在恶性肿瘤中增多是理论基础。恶性结节强化程度通常大于20Hu，而强化程度小于15Hu几乎可疑肯定是良性结节（见图4）。增强程度测量对小于2cm或含有坏死、钙化、空洞、脂肪的结节需谨慎。
图4，示结节增强模式。a示平扫；b示增强；增强约Hu，活检证实为类癌。
四、结节的代谢评估
18F-FDG-PET的功能影像被广泛用于肺结节良恶性的评估，其最常用的半定量指标是标准化摄取值（SUV）。恶性结节的葡萄糖代谢通常增高，SUV阈值通常设为2.5。对于直径超过1cm的肺结节，PET判断恶性的敏感度和特异度大约在90%。对于磨玻璃结节，PET评估良恶性的效能明显降低，敏感性大约10%，特异性大约20%。
4.1实性结节的处理原则
表1肺内孤立性实性结节的处理原则（Fleischner协会推荐）
危险分组
结节大小
低危险组
高危险组
≤4mm
无需随访
12个月随访一次
5-6mm
12个月随访一次
6-12个月及18-24个月各随访一次
7-8mm
6-12个月及18-24个月各随访一次
3-6个月，9-12个月，24个月各随访一次
＞8mm
3、9、24个月各随访一次，建议增强CT，PET/CT，活检
3、9、24个月各随访一次，建议增强CT，PET/CT，活检
具备以下任一条件为高危险组：年龄超过40岁，吸烟史，首发症状有咳血，有石棉、铀、氡接触史，一级亲属肺癌史，有5年内的胸部外恶性肿瘤病史。低危险组：无高危险组的任一因素。
4.2磨玻璃结节的处理原则
表2肺内磨玻璃结节的处理原则（Fleischner协会推荐）
结节大小
处理原则
备注信息
≤5mm纯磨玻璃结节
无需随访
需1mm连续层面CT确认无实性成分
＞5mm纯磨玻璃结节
3个月随访确认持续存在，每年复查一次，最少三年
PET价值有限，不做推荐
含实性成分磨玻璃结节
3个月随访确认持续存在，若实性成分小于5mm，每年复查一次，最少三年；若实性成分≥5mm，需要活检或手术切除
实性成分大于10mm，PET/CT推荐。
4.3磨玻璃结节鉴别诊断
表3磨玻璃结节鉴别诊断
类型
病因
恶性肿瘤
肺腺癌（包括腺瘤样增生，原位癌），来自恶性黑色素瘤、肾细胞癌及来源于胰腺、乳腺、胃肠道腺癌转移性肿瘤，淋巴组织增生性疾病
良性病变
机化性肺炎，局限性肺间质纤维化，子宫内膜异位症
4.4磨玻璃结节的病理和CT表现
表4磨玻璃结节病理及CT表现
术语
病理
CT表现
AIS原位癌
≤3-cm，无浸润性，完全附壁样生长，常为非粘液型，粘液型罕见
≤3-cm非实性结节常见，可以是部分实性或空泡样（内部小点状低密度）
MIA微浸润病变
≤3-cm，主要为附壁样生长，
≤5-mm浸润成分，常为非粘液型，粘液型罕见
主要为≤3-cm非实性病灶，伴中心小的（≤5-mm）实性结节
贴壁为主腺癌，非粘液型
浸润性肺粘液型腺癌，主要成分表现贴壁生长
常为半实性，可呈非实性，偶可见空泡
腺泡样，乳头状、微乳头状或实性为主腺癌加贴壁成分
非粘液型腺癌，浸润型为主，（腺泡样、乳头样、微乳头样或实性）加小部分贴壁成分
常为实性结节伴小部分非实性成分
浸润性粘液腺癌
浸润性粘液型腺癌，主要成分贴壁生长，以前称为粘液型BAC，多灶者称多中心起源BAC
各种表现：包括实性，大部分实性，部分实性，非实性；
可单发或多发
五、与肺腺癌相关性
腺癌，占所有肺癌的50%，很可能表现为单发肺结节。国际肺癌协会、美国胸科协会和欧洲呼吸协会综合病理、影像和分子生物信息学的多学科信息制定了肺癌新的分类标准。浸润前病变包括非典型腺瘤样增生和原位癌，两者均沿肺泡壁贴壁生长。非典型腺瘤样增生多数表现为直径1cm以内的纯磨玻璃结节。原位癌指直径在3cm以内的纯磨玻璃结节。浸润性病变包括微浸润癌和浸润性腺癌。微浸润癌表现为以贴壁生长为主，没有坏死及淋巴、血管及胸膜的浸润，直径在3cm以内，浸润成分小于5mm；CT多表现为直径3cm以内磨玻璃结节伴5mm以内的实性结节。浸润性腺癌包括贴壁、腺泡样、乳头状、微乳头状或实性为主型腺癌。见图1.图1a示非典型腺瘤样增生，通常表现为小于1cm的纯磨玻璃结节；b示原位癌，通常表现小于3cm的纯磨玻璃结节；c示微浸润癌，通常表现为混合磨玻璃结节，实性成分小于5mm；d示浸润性腺癌，通常表现为实性结节或含有明显实性成分的混合磨玻璃结节。
六、CT表现及形态学特点
CT第一次发现肺孤立性磨玻璃结节隔3个月复查是必须的，因炎性结节通常在此时间段内消失或变小（图2）。对于持续存在的磨玻璃结节，包括CT值、实性成分的有无和大小等CT特征对判断良恶性有重要鉴别价值。
图岁白血病男性患者，发热。a示左肺下叶见磨玻璃结节，b图示3个月后CT复查显示左肺下叶磨玻璃结节消失，为感染性病变。
粘液型原位癌、微浸润癌、贴壁生长型肺腺癌及其他类型浸润性腺癌通常表现为实性结节。非粘液型非典型性腺瘤样增生和原位癌通常表现为纯磨玻璃结节，非典型性腺瘤样增生多数直径在5mm以内，也有超过1cm的报道；原位癌通常小于3cm，偶见含半实性成分的报道。鉴别原位癌和非典型性腺瘤样增生很困难。微浸润癌可表现为半实性结节，直径通常在3cm以内伴5mm以内的实性结节。贴壁生长为主型浸润性肺腺癌其实性结节常超过5mm。
在半实性结节中，软组织成分可代表浸润癌组织或肺泡塌陷所致纤维化。目前研究表明浸润程度与软组织成分的大小相关。有研究表明密度增高、实性成分的出现和大小与腺癌浸润程度呈正相关。Ikeda报道结节的平均CT值有助于鉴别非典型性腺瘤样增生（-HU）、支气管肺泡癌（-HU）和浸润性腺癌（-HU）。Honda将结节最大径在纵隔窗和肺窗的比值小于50%定义为空气型结节，大于50%定义为实体性结节；例空气型结节中例为原位癌，没有浸润性肺癌；而例实体性结节中30例原位癌，24例微浸润癌，例浸润性腺癌。目前尚无标准的磨玻璃结节测量方法，实性成分的比例与恶性程度和预后存在相关性（图3）。
图3Fleischner协会推荐磨玻璃结节测量方法。a示纵隔窗，b示肺窗。实性成分测量基于纵隔窗，磨玻璃结节基于肺窗，两者均以最大径和最小径平均值为基数。
七、其他形态特征
1.形态：Li等报道圆形磨玻璃结节更常见于恶性结节（65%）而良性仅17%左右为圆形。相反，Oda等报道较之腺癌，圆形更常见于非典型腺瘤样增生。
2.边缘：相对于微浸润癌和原位癌，切迹和胸膜牵拉更常见于浸润性腺癌。分叶、毛刺、假性空洞和不光整但清晰的边缘有助于恶性结节的诊断。
（二）、结节与磨玻璃结节的免疫治疗
近年来，随着干细胞生物学、免疫学、分子技术、组织工程技术等科研成果的快速发展，细胞免疫治疗作为一种安全而有效的治疗手段，在肿瘤综合治疗中的作用越来越突出，已逐步发展为继手术、化疗和放疗之后的第四大治疗方法。
自然杀伤细胞(naturalkillercell，NK)是机体重要的免疫细胞，不仅与抗肿瘤、抗病毒感染和免疫调节有关，而且在某些情况下参与超敏反应和自身免疫性疾病的发生。
临床研究和实践表明，NK细胞在肺部结节和磨玻璃结节的治疗中效果相当显著，一般5mm以下的肺部结节和磨玻璃结节能在1-3个疗程的NK细胞免疫治疗后消失。从而将肿瘤风险降低，预防了肿瘤的发生。
NK细胞可有效的阻止结节变成癌症的进程
NK细胞是人体免疫细胞大家族中的一个重要成员，常年战斗在保卫人体健康的第一道防线上，目前应用于非特异性抗肿瘤和抗病毒感染，清除体内坏死细胞及脂肪等垃圾，抗衰老等，尤其在监视和消灭癌细胞的战场上总是身先士卒，奋勇拼杀，因此被誉为先天性的免疫核心细胞。
NK细胞具有广谱的抗肿瘤作用，不显示肿瘤杀伤的特异性和MHC限制性，在机体其它免疫细胞（如T、B细胞）功能低下时，NK细胞的作用尤为重要！
NK细胞是监视和消灭癌细胞的第一道防线
与其他抗肿瘤免疫细胞相比，NK细胞发挥杀灭肿瘤的作用启动时间最快，杀敌的种类也最多。它的激活只需接受到癌细胞的一些分子变化就可立即投入战斗，而不像T细胞要经过免疫系统的肿瘤抗原加工提呈后才能知道谁是“敌人”。NK细胞不辞辛劳地通过血液日夜游弋全身行使免疫监视功能，它能在第一时间发现并启动免疫防御和免疫杀伤功能，迅速杀死病变、癌变的细胞，因此被称为速发固有免疫应答。
强化NK细胞是预防和治疗肿瘤的策略之一
医学界发现，个体从接触危险因素到体内出现癌变需要5-20年的时间，在这个期间NK细胞与体内的癌细胞“此消彼长”，不断“博弈”，发生着对抗。在与肿瘤抗争的过程中，NK细胞的活性、杀伤力和数量会受到病情的影响不断下降。
因此，癌症中、晚期患者的NK细胞往往已经发生严重的受损，无法消灭肿瘤细胞，这是癌症复发和转移的原因之一。
随着对NK细胞功能的不断深入研究，为预防和治疗癌症提供了一个新的契机，即通过体外细胞生物技术的方法恢复或者重建NK细胞的数量、表型、活率、杀伤性等技术指标，从而提高NK细胞对肿瘤细胞的免疫杀伤力。
在临床中，对于肺部结节和磨玻璃结节等癌前病变，NK细胞发挥着巨大的作用，能延缓、阻止癌症的进程；在中晚期肿瘤的病人中，也可以明显改善患者生活质量、延长生存期和降低死亡率的效果。
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