医案研习社

初诊：

马某某，女，58岁，年11月1日初诊。

患者半年前因感寒而出现咳嗽、咯痰，曾以“支气管炎，服用多种抗生素，效不显，遂于年9月28日在某院检査，X线胸片示：双肺纹理稍重，双肺门影增大；断层及胸部CＴ示：双侧肺门淋巴结明显肿大，纵膈内淋巴结可疑肿大；血清血管紧张素转化酶(S-ACE)53.49U(正常值为33.3±10.2U），诊为肺结节病，以激素治疗。因惧怕激素之副作用，而来求诊。

症见：咳嗽阵作，咯痰量少，质粘色白，咯出不易；时有发热，体温波动在36.8~37.6℃之间；胸痛自汗，夜寐欠安，大便秘结，小便自调；舌质暗滞、苔薄黄，脉沉弦小滑。既往有高脂血症、冠心病病史，査血胆固醇(Teh)7.0mmol/L，甘油三酯(TG)4.7mmol/L；心电图示V4~V6ST—T改变。

辨证：患者咳已半年，属于久咳、燥咳；肺内淋巴结肿大，当属痰核，乃因肺失肃降、气阴两伤、水津不布、痰浊凝滞所致。

治法：当以润肺化痰止咳为主，佐以软坚散结方。药用：南沙参15g，川贝母10g，枇杷叶12g，玉蝴蝶9g，百部12g，紫菀10g，杏仁、薏苡仁各10g，清半夏10g，炒苏子10g，海蛤粉15g（包煎），炙酥皂角子6g（包煎），7剂，水煎服。

11月8日复诊：咳嗽减轻，咯痰极少，咽干口渴已去，发热亦退，大便通畅，舌质暗滞、苔薄黄略腻，脉弦滑，守法继进，前方去辛温之半夏、紫菀，加入黄芩10g、僵蚕6g以增强清热软坚之功；大便既畅，遂改炙酥皂角子为皂角刺9g以加强活血散结消痞之力。

进药28剂后，患者咳嗽已止，但觉背部作痛，活动后气短乏力，舌质嫩红、苔薄白，脉弦细。邪气渐退，正虚始露，遂在原方基础上，去皂角刺，加入太子参、麦冬、五味子以益气养阴。

其后以此方为基础加减进退，润肺化痰选用百部、枇杷叶、旋覆花、川贝母、十大功劳叶、海蛤粉，软坚散结选用生牡蛎、昆布、夏枯草；清热解毒选用鱼腥草、苦参、金钱草。其间曾因天热不便煎药而改服散剂，散剂处方：西洋参9g冬虫夏草15g，五味子6g，麦冬12g，百部15g，白及12g，黄柏10g，甘松10g，共研细末，每服3g，每日2次。前后调治1年余，患者诸症悉平，于年5月20日复査：S—ACE42.78U；胸片示：心肺膈未见异常，与前片比较，双肺门圆形阴影已消失。血胆固醇5.4mmol/L，甘油三酯1.62mmol/L，心电图V4?V6ST—T改变较前好转。

按：本例肺结节病，从“久咳”、“痰核”辨证，正如余听鸿《外证医案汇编》所说：“痰气凝结，为癖、为核、为痞”。人体气机不利，特别是肺失清肃，痰浊内生，气滞痰浊互结成核，是导致肺门淋巴结肿大之主要病理基础。故谨守“肺失肃降，痰浊凝滞”这一病机，治咳不用宣散，化痰远离峻攻，始终以润肺化痰、软坚散结处方遣药。方中沙参、川贝母、枇杷叶、玉蝴蝶、百部养阴润肺；紫菀、杏仁、薏苡仁、半夏、苏子化痰止咳，和胃降逆；海蛤粉、皂角子软坚散结，活血消肿。肺与大肠相表里，肺之气阴不足，必致大肠燥结，今以杏仁下气润燥，皂角子去痰通便，腑气通则肺气愤郁自平。该病临床虽为少见，亦收到很好的疗效。

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