原发性肺癌起源于支气管黏膜上皮、支气管腺体、细支气管上皮和肺泡上皮，称为支气管肺癌，简称为“肺癌”。

肺癌中非小细胞肺癌（NSCLC）约占85%，本章除非有特别说明，即以肺癌指代非小细胞肺癌。

随着肿瘤学研究的不断深入，肺癌不再被认为是单一的疾病，治疗模式已经从单一的以病期为主要依据，转变到以病期、病理类型和分子遗传学特征为主要变量的综合处理。

肺癌--分类

主要发生在段支气管或叶支气管，约2/3为中央型，因此易侵犯支气管，易在痰中找到癌细胞。包括4种亚型：乳头状鳞癌、透明细胞鳞癌、小细胞鳞癌和基底细胞样鳞癌。

小细胞鳞癌和小细胞癌有相似之处，恶性程度较高，预后鞍差；基底细胞样鳞癌与皮肤的基底细胞癌的病理表现类似，但生物学行为却大相径庭，恶性程度高，易发生远处转移，预后差，首诊时多为Ⅲ、Ⅳ期，即便是Ⅰ期和Ⅱ期患者，术后的生存期也仅为22个月。

鳞癌亚型依据有无角化株和细胞间桥等典型特征分为三大类：角化型鳞癌（可见任意比例的角化株形成）、非角化型鳞癌、基底细胞样鳞癌（基底细胞比例50%）。现今，对于不同亚型鳞癌，暂无发现其有意义的预后或预测作用，但随着免疫治疗和鳞癌新靶点的探寻，今后病理亚型的作用值得研究。

鳞癌在20世纪70年代前是肺癌中最常见的类型，但目前腺癌发生率已超过鳞癌。法国肺癌生物标志物数据库截至年的例患者中，腺癌占76.1%；郑莹等报道的-年上海市肺癌：男、女性腺癌分别占47.85%、86.18%，鳞癌分别占45.30%、11.07%，男、女性合计腺癌、鳞癌分别占59.20%、35.16%。

可发生于各级支气管，但以小支气管为多，故多表现为周围型。女性患者明显高于男性，支气管肺泡癌更是男性的2～4倍。

腺癌目前分为肺腺瘤样不典型增生、原位腺癌、微浸润的腺癌以及浸润型腺癌四大类。浸润型腺癌又分为附壁生长型、腺泡型、乳头状、实体型、微乳头型、浸润性粘液型、胶样、胎儿型、肠型腺癌九种亚型，其基因改变、生物学行为均有所差异。

主要发生在段支气管和叶支气管，恶性程度高。在最新病理分型中与小细胞癌、不典型类癌、类癌等一同列入神经内分泌肿瘤。大细胞内分泌癌具有神经内分泌肿瘤的特点，分化差、恶性程度极高，可伴有副瘤综合征。其诊断需排除鳞状细胞癌、腺癌和小细胞癌。

如果伴有腺癌、鳞状细胞癌、巨细胞癌和／或梭形细胞癌成分，则称为复合型大细胞神经内分泌癌。

同时存在腺癌成分和鳞癌成分，其中任何一种成分必须超过10%。

源于支气管和支气管黏膜上皮中的神经内分泌细胞，恶性程度较低，部分患者可伴有肿瘤综合征。分为典型类癌和不典型类癌，典型类癌发生淋巴结转移、远处转移的比例较非典型类癌低。

肺癌--临床表现

在临床方面肺癌无特异性症状，临床表现与肿瘤位置、大小、是否转移以及转移灶的位置相关：

原发肿瘤引起的表现常为咳嗽、咳痰、痰血、胸闷、胸痛等；肿瘤胸内局部扩散和浸润周围组织可造成声带麻痹、上腔静脉综合征（superiorvenacavasyndromeSVSC）、霍纳（Hornr）综合征（眼睑下垂、瞳孔缩小、面部无汗等症状由于颈部交感干受侵犯引起）、潘科斯特（Pancoast）综合征（肺尖肿瘤综合征，是指因肺尖部的肿瘤浸润、压迫而引起的上肢顽固性疼痛和同侧Horner综合征的一组病征）、胸腔积液、心包积液等；

还可由于内分泌的异常产生肺外症状，如内分泌和代谢状态异常、皮肤改变、肺源性骨关节病、神经系统症状等。

随着经济水平和人民文化素质的提高以及诊断技术的发展，不少患者就诊时无明显症状，或因体检发现。但完全相反的情况，即先出现转移灶进而发现肺癌也有发生。肺癌最常转移的部位是锁骨上淋巴结、脑、骨、胸膜、肾上腺和心包，肝脏及腹腔淋巴结转移少见，癌性腹腔积液几乎不发生。

参考文献：

[1]陈振东等,肿瘤综合治疗学，，75-79

肺癌--检查方法

（一）定位检查

1、CT：可以明确病变所在的部位、累及范围以及周围淋巴结情况，也可根据影像学表现大致区分其良、恶性。CT引导下经胸穿刺活检获取细胞学、组织学标本确诊的重要方法。头颅CT可以提示有无颅内转移，但是CT对于较小的脑转移病灶和脑膜转移敏感性较差，不易发现小脑、脑干部位的病变。对于肺癌初诊患者CT扫描应该包括双侧肾上腺以排除肾上腺转移，另外CT扫描是肺结节最主要的检查和诊断方法。

2、MRI：诊断脑转移（包括小脑和脑干）和脑膜转移、椎体转移比CT有明显优势，确定肿块侵犯周围软组织如大血管、心包、胸廓、神经等（尤其是肺上沟瘤），区分肿块和肺不张、肿块放疗后复发还是纤维化也有重要价值。但MRI难以判断骨皮质是否被破坏。NCCN建议IB期及其后患者应常规进行脑MRI检查。

3、X线：可以动态观察病灶状况，对骨转移患者的骨皮质破坏情况反映真实、直观。CT和MRI有众多优点，但不能完全取代X线检查。

4、超声：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于锁骨上及颈淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊性、实性及引导穿刺活检；超声还常用于心包积液、胸腔积液的检查和定位。

5、ECT：用于骨转移的检查，常用的核素有99m锝和67镓，方法简便，可以财全身骨骼一次成像。其灵敏度高（62%～89%），当肿瘤有髓腔内浸润、尚未破坏骨皮质时检查即可呈阳性，比普通X线平片或CT早3～6个月。但它也存在缺点：①特异性较低（假阳性率为40%左右），骨折、骨髓炎、股骨头无菌性坏死、幼年性变形性骨软骨炎、骨代谢性疾病、原发性甲状旁腺亢进症、肺性肥大性骨关节病等均可引起假阳性；②空间分辨率低；③对周围软组织的情况无法显示。ECT阳性病灶需其他影像学或活检确认。

6、PET和PET-CT：两者都是根据18氟脱氧葡萄糖（fluorine-18-flurodeoxyglucose，18F-FDG）的标准摄取值（standarduptakevalue，SUV）的高低大致鉴别病变性质，对转移灶的检出率高于CT和MRI等，借此可避免无意义的手术，帮助放疗靶区的精确定位。PET价格相对低廉，尽管其解剖结构显示和病灶的精细定位逊于PET-CT，但是反映FDG摄取的能力没有差别。有学者认为FDG的摄取程度能反映预后，SUV≤5．O者无瘤生存率明显优于SUV≥5.0者。PET-CT对脑转移的检测效果劣于MRI，因为脑是葡萄糖高代谢器官。另外，受其空间分辨率所限，可钝遗漏1cm的肿瘤。代谢率低的肿瘤如支气管肺泡癌、类癌等可能被遗漏，代谢率高的良性疾病如结核、炎症、结节病、肺组织胞浆菌病、肺炎机化、隐球菌感染和寄生虫病均可能有较高的SUV值而被误判。

NCCN建议IA期及其后的患者，术前应常规进行PET-CT检查，这在我国尚不现实。随访检查不常规推荐PET或PET-CT，因其花费较大，且患者出现转移或复发症状时其他检查往往可以明确。

（二）定性检查

1、纤支镜：包括直视下刷检、活检以及支气管灌洗。适应证包括：X线胸片和／或CT检查提示肺部块影、肺不张、肺门和／或纵隔淋巴结肿大；不明原因的咯血，尤其是40岁以上患者持续1周以上的咯血或痰中带血；不明原因的慢性咳嗽、局限性哮呜音、声音嘶哑；痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。有活动性大咯血、严重心肺功能障碍、严重心律失常、全身情况极度衰竭、不能纠正的凝血功能障碍、严重的上腔静脉阻塞综合征、新近发生心肌梗死或有不稳定心绞痛、疑有主动脉瘤、气管狭窄估计纤支镜不易通过，纤支镜检查应慎重权衡利弊。尿毒症和严重的肺动脉高压，活检时可能发生严重的出血。

2、经胸壁穿刺活检术（TTNA）：可以在CT或超声引导下进行，适合于周围型肺部病灶。主要的并发症为气胸或血气胸，肺压缩少于20%时可以自行吸收，大于20%时需进行胸腔抽气或闭式引流。

3、浅表淋巴结活检：有浅表淋巴结肿大，可进行浅表淋巴结穿刺或手术活检，应尽可能获得足够的组织以供组织病理学诊断。

4、支气管内超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）：对肺门、前纵隔和上纵隔淋巴结价值较高，有助于支气管源性囊肿、肉芽肿、结节病、恶性淋巴瘤，胸腺肿瘤、纵隔甲状腺肿等的鉴别诊断，但诊断下纵隔和后纵隔的病变有困难。与纵隔镜相比，EBUS-TBNA操作相对简单，在局麻下即可完成，因此被美国胸科医师协会认可为纵隔淋巴结分期的手段之一，但在我国尚未普遍开展，卫生部未将其作为常规推荐。EBUS-TBNA有一定的假阴性率，必要时仍需考虑纵隔镜检查。检查的并发症有窒息、器械损伤、出血、心血管意外。

5、纵隔镜：检查获取标本更为直观，所取标本量丰富，并可以在术中行冰冻病理检查，快速了解诊断结果，是肺癌纵隔淋巴结分期的“金标准”。T2～T3病变患者即使胸部PET-CT未提示纵隔淋巴结受累，也适宜纵隔镜检查。病灶在肺野外1／3的Tla，b患者淋巴结受累可能性低，不建议常规进行纵隔镜检查。纵隔镜检查的常见并发症有出血、气胸、喉返神经或膈神经损伤、感染（切口感染或纵隔炎）等，罕见并发症包括气管和支气管损伤、食管穿孔等。但只要解剖部位清楚，小心操作，发生率很低。据国外大宗临床资料统计，纵隔镜手术严重并发症的发生率为1%，死亡率低于o．5坶z2]。纵隔镜检查的禁忌证为：主动脉瘤、SVCS、心肺功能不全、严重贫血或出血倾向等。

6、痰细胞学检杳：是目前诊断肺癌较为简单方便的无创性检查手段。中心型肺癌阳性率较高。

7、脱落细胞学检杳：有胸腔积液和／或心包积液时，应进行相应部位的积液细胞学检查。胸腔积液和／或心包积液如为渗出性或血性，且没有非肿瘤性病因，则无论细胞学检查结果如何首先考虑转移。

肺癌--治疗方法

应该根据分期决定治疗方案：

1、I期NSCLC患者的综合治疗

(1)首选外科手术治疗，包括肺叶切除加系统性肺门和纵隔淋巴结清除术，可采用VATS或开胸等术式。(2)对于高龄或低肺功能的部分lA期NSCLC患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术。(3)完全切除的IA、IB期NSCLC肺癌患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。但具有高危险因素的IB期患者可以选择性地考虑进行辅助化疗。(4)切缘阳性的I期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗联合放疗。(5)对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采用大分割根治性放射治疗。

2、Ⅱ期NSCLC患者的综合治疗

(1)首选外科手术治疗，解剖性肺切除加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。(2)对高龄或低肺功能的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。(3)完全性切除的Ⅱ期NSCLC患者推荐术后辅助化疗。(4)当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上、下缘各2cm，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm。(5)切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗联合放疗。

3、Ⅲ期NSCLC患者的综合治疗

局部晚期NSCLC是指TNM分期为Ⅲ期的患者。多学科综合治疗是Ⅲ期NSCLC的最佳选择，局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除两大类：

(1)可切除的局部晚期NSCLC包括：

①T3Nl期的NSCLC患者，首选手术治疗，术后行辅助化疗。

②N2期NSCLC患者，影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大并且直径3cm或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合，并且估计能完全切除的病例，应接受以外科手术治疗为主的综合治疗；医院推荐行术前纵隔镜、EBUS-TBNA或超声内镜引导下细针穿刺活检术（EUSguidedfineneedleaspiration，EUS-FNA）检查，明确N2分期后行术前新辅助化疗，然后行手术治疗。对于纵隔淋巴结融合、固定的患者，应行化疗、放疗或同步化放疗；治疗后N2降期特别是降至N0、且经重新分期评估排除远处转移者，结合患者的机体状况，推荐手术治疗。

③一些T4N0-1期的NSCLC患者：(a)相同肺叶内存在卫星结节的患者：首选治疗为手术切除，也可选择术前新辅助化疗，术后进行辅助化疗。(b)其他可切除的T4N0-1期NSCLC患者：可酌情首选新辅助化疗，也可选择手术切除。如为完全性切除，考虑术后辅助化疗。如切缘阳性，术后行放疗和辅助化疗。

④肺上沟瘤的治疗：部分可手术患者，建议可考虑先行术前新辅助同步放化疗，经再评估有手术指征的患者给予手术治疗和术后辅助化疗；对于不能手术的肺上沟瘤，则行根治性放疗联合化疗。

(2)不可切除的局部晚期NSCLC患者包括：

①影像学检查提示纵隔融合状肿大淋巴结，纵隔镜、EBUS-TBNA或EUS-FNA检查证实为阳性的NSCLC。

②T4N2-3的患者。

③胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者，新分期已经归类为Ml，不适于手术切除的患者，部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术。

④不可切除的局部晚期NSCLC首选治疗为同步化放疗。

4．Ⅳ期NSCLC患者的治疗

Ⅳ期NSCLC患者在开始治疗前，应先获取肿瘤组织进行EGFR和ALK基因的检测，根据EGFR和ALK基因状况决定相应的治疗策略。Ⅳ期NSCLC以全身治疗为主要手段，治疗目的是提高患者生活质量、延长生存期。

(1)孤立性脑转移的Ⅳ期NSCLC患者的治疗：

①孤立性脑转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。

②孤立性肾上腺转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。

③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按2个原发瘤各自的分期治疗。

(2)Ⅳ期NSCLC患者的全身治疗：

①EGFR基因敏感突变的Ⅳ期NSCLC患者推荐EGFR-TKI-线治疗，ALK融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗。

②EGFR基因敏感突变和ALK融合基因阴性或突变状况未知的Ⅳ期NSCLC患者，如果ECOGPS评分为0~1分，应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗。

③ECOGPS评分为2分的晚期NSCLC患者应给予单药化疗，但对ECOGPS评分2分的患者不建议使用细胞毒类药物化疗。

④目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。

⑤二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKI，二线治疗时应优先应用EGFR-TKI；对于EGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗。

⑥ECOGPS评分2分的Ⅳ期NSCLC患者，一般不能从化疗中获益，建议采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况，可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。

参考文献：

[1]中国原发性肺癌诊疗规范().

[2]WHO()肺肿瘤组织学分类.

[3]陈振东等,肿瘤综合治疗学,,79-82.

赞赏

长按







































哪个医院治白癜风好
白癜风用什么药膏擦


转载请注明:http://www.aodkq.com//mjccwh/9402.html