曾经看了《请教纪小龙教授：临床医生与病历医生如何合作？》文章，心里非常惊喜。俺觉得这是一篇难得的好文章。这个叫双峰对决的临床医生很真诚，他提出了我们病理医生多年困惑的问题。作为一位病理医生的俺看到一个临床医生能这样理解病理诊断，真诚的想与病理医生交流，真的很感动了。现在这种交流可以说实在是太少了。尤其是由临床医生发出来的这种呼吁就越发显得珍贵。尽管双峰对决的对话人是大牌病理专家，但是，作为草根病理小医生俺一向有长舌妇的禀性，俺有一肚子的话，已经憋了很多年,简直到不吐不快的地步,就免不了在这里说长道短一番。

临床医生面对的是一个个具体患者，他们通过患者的症状和体征，各种内腔镜检查、各项影象学检查和检验数据的指标来判断疾病。他看到的更多的患者的整体，他的判断都是凭着现代医学现有的知识积累，对典型病例的诊断往往比较有把握。掌握患者的整体这是他的优势。临床医生在诊断中还有最后一招，就是取活检或整个肿瘤切下来，送病理科寻求一个病理诊断，然后进行相应的治疗。

病理医生面对的是一个个具体的手术切下来或取活检的病理标本，他看到的只是患者的局部甚至肿瘤的局部。他最有把握的是直接仔细观察病变。这种观察到了组织、细胞甚至分子水平。深入到病变实质，看清病变本质是他的优势。所以得出的结论往往比较精准。病理诊断工作中，经常会遇到似是而非的病变、交叉性病变。仅从镜下观察很难进行鉴别。这时病理医生也有比较好用一招，就是结合临床进行推理思考分析判断。

临床医生在讨论病例

临床医生和病理医生各有各的优势，都可以在自己的工作中找到的自信。但是，任何一种自信都是要适度的，超过了就是狂妄。当然也各有各的知识盲点。如果能互相补充各自的知识盲点，在工作中就会取得事半功倍的效果。双峰对决说的非常好：“一个不懂得病理的临床医生不是一个好的临床医生，一个对临床不了解的病理医生也不是个好的病理科医生。”作为病理医生的俺深刻理解病理诊断要是不结合临床，就会犯只见树木不见森林的错误，你的诊断就底气不足难以决断甚至是完全错的。这样的例子在诊断中比比皆是。

俺在进修期间遇到一个病例，患者是一个18岁的男孩，发烧，全身淋巴结肿大。取颈部肿大淋巴结送病理检查。在镜下看到淋巴结有许多的大圆细胞，许多地方成片的出现，占据淋巴结绝大部分。这种大圆细胞的胞浆中等量，核大有明显的嗜酸性核仁。给人一片生长旺盛的景象的感觉。免疫组化显示这些增生的大细胞表达B细胞抗体。镜下所见和免疫组化表达，都支持是弥漫大B淋巴瘤的诊断。当临床接到了这样的病理报告时马上打了回来，该患者的临床表现是典型的传染性单核细胞增多症。后者是EB病毒感染引起的自限性疾病，临床诊断并不难。传单的嗜异性凝集试验的阳性率达80%～90%，临床表现再结合嗜异性凝集试验的阳性的结果，就可以确诊。预后与弥漫大B细胞淋巴瘤天壤之别。但是，临床诊断容易的疾病，不一定病理诊断就容易。传单就是这样。它是病理诊断中的一个著名的大陷阱。随时等着病理医生跳下去。

病理医生如果不了解患者的临床特点，只看镜下特点和免疫组化结果，几乎没有办法与大B细胞淋巴瘤相区别。在病理医生的镜下，淋巴瘤远远多于传单。病理医生脑中肿瘤的这根弦儿总是绷的紧紧的。这时，病理医生所犯的错误是没有很好的结合临床。这种错误的发生每个病理医生都是可以理解的。但是，没有看过这两种疾病的镜下改变的临床医生，要理解其中的难处就不那么容易了。他们认为发报告的病理医生简直就是笨蛋一点也不奇怪。殊不知临床医生无意之间隐瞒临床资料也有一定的责任。俺就经常在CPN上看到一些病理医生抱怨，当他们详细地向临床医生们询问病史及肿瘤原发部位及与周围组织之间的关系时（这些都是病理诊断中非常重要的参考资料），临床医生竟然不耐烦的回答：“你不用问那么多，你就告诉我有没有癌细胞就可以了。”几乎每个病理医生都看到过书写的非常马虎或没有几个字的病理申请单，对此大家都非常的无奈。

临床医生在手术中

还是这个阴险的传单，在病理诊断中不仅可以化装成大B细胞淋巴瘤，还可以貌似T细胞的某些淋巴瘤。随着病程延长，与EB病毒作斗争的T细胞开始增殖，这本来是机体的一种免疫反应，但是，这种反应过了，就会表现很多淋巴结肿大。临床有可能取淋巴结送检。这时，病理医生又会在镜下看到T淋巴瘤的景象，免疫组化表达也与N/KT细胞淋巴瘤非常地相似。不结合临床，也是掉进陷阱诊断N/KT细胞淋巴瘤了。遇到这样的病例：青少年，淋巴结肿大，病理上非常像NK/T细胞淋巴瘤,最好把报告拖上一两个星期，请小患者来办公室亲自看看他。此时，没有经过治疗的孩子状况非常好，肿大的淋巴结也摸不到了。就可以诊断传单。

说到克罗恩病和肠结核的诊断，俺的感觉无论是临床还是病理，诊断都是越来越困难了。克罗恩病在活检小标本上确诊是非常困难的。因为可以确诊的病理改变上皮样肉芽肿、裂隙样溃疡、全肠炎只有在手术切除标本才有可能看到。而且上皮样肉芽肿与结核病的肉芽肿很相似。肠镜咬检小标本有时非常难鉴别两种肉芽肿。大部分结核可以被确定，但总有一些不太典型的病变让人举棋不定。就是抗酸染色阳性也不能完全鉴别这阳性的杆菌是结核杆菌还是分支杆菌论。此时，结合临床就显得尤为重要。不止是克罗恩病与结核鉴别很困难，结节病与结核在小标本不能看到全病变全貌的情况下，鉴别也是非常困难的。怎么办？还是要结合论床才是解决问题的唯一且重要的方法。俺的好友月半老师讲的例子非常好，很有启示也很能说明问题：

纪小龙医生在读片

“在我从事病理工作的这么多年中我体会到一个病理医生的确应该具备一定水平的临床知识，否则就不是一名合格的病理医生，这在病例分析和解剖报告时显得尤为重要。我讲一个真实的故事：

一位23岁的女患者因高烧，关节疼痛伴皮疹半月余住院了。入院诊断：风湿性关节炎？入院后肺片未见异常，皮疹活检：镜下见炎性肉芽肿。因没有见到结核的经典的干酪样坏死病变，多家病理专家会诊意见均诊断结节病。

于是对该患者进行激素治疗，效果颇为满意。但就在激素减量过程中患者病情急转直下，变得非常危急。无奈激素量又加了上去。与此同时又进行第二次了皮疹活检，这次这个病例落到了月半的手上，镜下与上一次的病变相似依然是炎性肉芽肿，照样没有见到干酪样坏死结核的经典改变。她没有采用经过多家专家会诊的结节病的诊断意见。她报告曰：“皮肤组织一块，真皮内见炎性肉芽肿形成，结合临床所见，首先考虑结核。”她的这个报告可是把临床医生吓坏了，非常抵触这个报告。便到病理科来与月半理论。

月半陈述了自己的理由：“我去看了这位患者。患者的临床表现有这样特点：

1、她第一次活检的皮疹至今未愈，有清薄的液体外渗；结节病不会有这样经久不愈的病变。只有老鼠疮才会经久不愈。（老鼠疮就是结核形成的窦道）。

2、她的瞳孔呈梅花形，入院时瞳孔还是圆的，现在却不圆了，说明患者病情进展很快，天下谁听说结节病会进展这样快的？

3、如果是结节病用激素治疗后症状应该得到控制，不应在减药后立刻反弹，而且症状这样剧烈。

4、结节病如果按结核治疗不会有太大的危险，但反过来结核如果按结节病进行激素治疗后果很严重，现在患者的临床经过难道不严重吗？”

月半说得让临床医生很紧张，一时没了主张。她建议立即请眼科会诊并再次拍胸片。结果胸片显示：粟粒性肺结核。显然是激素治疗后局部结核病灶的全身扩散。为什么各大专家都认为此患者是结节病的情况下月半能坚持己见，在没有看到经典的结核病理改变时就发出“首先考虑结核”的报告呢？她的胆量和底气是从哪里来的？就是她有扎实的临床基本功，她亲自去看患者。参考临床表现的功底甚至超过了临床医生。所以能得出这样的结论。患者的治疗也因此改正过来，得到了抢救而没有挂掉。

妇科病理专家周先荣医生在会诊

病理诊断最需要与临床结合的例子，就是骨肿瘤的诊断。骨肿瘤标本取材较为困难，病理医生观察镜下改变时往往不能看到病变的全貌。所以，一定要结合临床表现和影象学的改变才可以发出正确的报告。只看镜下改变就发报告，一定会犯错误。病理医生最好自己就会读X光片子。不会读就要请教临床医生和影象科医生，这样才能做到临床、X光、镜下三者联合起来考虑，当三者都不矛盾都符合时，这样的病理诊断就可以心安理得地发出去。就是临床医生要锯胳膊锯腿，病理医生也可以做到不心惊肉跳，晚上可以安心睡大觉。

对于双峰对决提到的-嗜酸细胞性肺炎的诊断，若镜下的改变确实象他所述，其病理诊断就可能有问题了。嗜酸细胞性肺炎的病理改变是肺间质、肺泡和细支气管内有白细胞浸润，主要是成熟的嗜酸性粒细胞，少量组织细胞和淋巴细胞。肺泡中可见嗜酸性粒细胞聚集和多核巨细胞，可形成“嗜酸性脓肿”。有些肺小血管主要是肺静脉有血管炎。在临床上多是中青年女性，可能与寄生虫（钩虫、蛔虫）和药物（呋喃妥因等）所致的变态反应有关。也可能是一种自身免疫病。在病理医生进行诊断时这些临床资料还是很有帮助的。阻塞性细支气管炎的诊断金标准是临床上的肺功能检查。很多肺泡被纤维组织替代了，就叫机化。这样的诊断还是要结合临床呀。但是，病理医生永远不能纸上谈兵，一定要看病理切片。双峰对决如果想把他提到的那个病例搞清楚，病理医生还是要看患者的病理切片，可以找大牌病理专家来看看。

淋巴瘤专家周小鸽医生在读片

医院里的病理医生，医院里，感到临床医生对疾病的认识滞后于病理医生。病理人很爱学习，经常更新自己对疾病的认识。病理界要不了几年就要修正一下某些疾病的诊断标准。病理医生经过千辛万苦对肿瘤进行组织学分类，有的临床医生认为实在没有必要，他读病理报告时只







































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