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《读心有术》心电图判读

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题干

42岁男性，肺结节病病史，因独自在家时突发晕厥入院，后自行苏醒，未遗留不适。急诊心电图如62A，入病房后心电图如62B。

问题：心电图有何异常？心电图提示晕厥的可能原因是什么？

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答案

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诊断：62A窦性心律，右束支阻滞（RBBB），左前分支阻滞（LAFB），2:1房室传导阻滞进展为完全性房室传导阻滞伴室性逸搏节律，三分支病变；

62B窦性心律，完全性房室传导阻滞伴室性逸搏节律和间断心室夺获（呈RBBB和LAFB形态），三分支病变。

解析：心电图62A，前2个QRS波频率34bpm，前有P波，PR间期恒定（0.20s）。I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，因此为窦性心律。然而，这2个QRS波后均可见到未下传（后无QRS波）的窦性P波，因此房率为68bpm，每2个P波有1个未下传，因此为二度房室传导阻滞，2:1下传。

前两个QRS波，呈RBBB（V1导联RSR’型，I导联宽S波）+LAFB形态（电轴极度左偏，-30°~-90°之间，I导联QRS波正向，II、aVF导联QRS波负向呈rS型）。后4个QRS波频率稍快（38bpm），呈LBBB型（V1深QS波，V6宽R波），心房率68bpm（与心电图起始部分相同），PR间期不定，符合房室分离。心房率快于心室率，因此诊断完全性房室传导阻滞。逸搏心律的QRS波（LBBB型）与下传的QRS波（RBBB型）不同。提示2:1房室传导阻滞为莫氏II型，即阻滞部位在希-浦系统内，其余束支（包括左前分支）也存在病变，因此为三分支阻滞。

心电图62B，与62A一致，第1个和最后1个QRS波呈RBBB型，前有P波，PR间期相等（0.20s），与心电图62A中下传的QRS波相同。第2、3、4、5个QRS波呈LBBB型，频率36bpm，与62A中完全性房室传导阻滞时的QRS波类似。PP间期恒定，心房率68bpm，部分P波与QRS波重叠，不显见，可见到的P波均节律规整。PR间期不等，可诊房室分离。心房率（68bpm）快于心室率（36bpm），考虑为完全性房室传导阻滞伴室性逸搏节律，阻滞部位在希-浦系统内。然而，第1个和最后1个QRS波为室上性来源，PR间期相同，因此为心室夺获波形，诊断完全性房室传导阻滞伴间断心室夺获。此时间断出现的房室传导成功引发心室夺获并不罕见。事实上，完全性房室传导阻滞可能是一过性的，随后房室传导可能恢复。发生完全性房室传导阻滞伴慢心室率，可能会出现晕厥等症状；如阻滞缓解，房室传导恢复，病人可以自行苏醒。这种情况定义为阿斯发作，可于一过性房室传导阻滞时发生。（翻译：首都医科医院姜运秋）

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