痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少所致高尿酸血症直接相关。秋水仙碱是从百合科秋水仙的球茎和种子中提取的酚酮类生物碱，为高效抗痛风药，但近来秋水仙碱致不良反应文献报道层出不穷，此案例通过分析探讨秋水仙碱引起腹泻的原因和特点，为临床合理用药提供参考。

病史概要

患者男，53岁，体重：72kg，10余年前在劳累、饮酒后、天气变化后开始反复关节疼痛，主要表现为踝、膝、肘关节发作性肿痛，多在夜间开始发作，发作时疼痛难忍，伴关节局部红、肿，皮温稍高及关节活动障碍，多可自行缓解；医院诊断为“痛风”，予“别嘌醇”治疗，症状可缓解。关节疼痛每月约发作2-3次，病程约4-5天。服用别嘌醇后症状缓解不明显。门诊以“痛风急性发作”收住入院。

查体：双侧肘关节分别可触及一2×3cm大小痛风结节，左膝关节可触及一1×2cm大小痛风结节，轻压痛，无触痛，皮温正常，无明显活动障碍、皮肤破溃；其余关节均无明显肿胀变形、疼痛、活动障碍。其余异常。

辅助检查：空腹血糖6.8mol/L，肝功ALT56IU/L↑，白蛋白42.1g/L，肌酐μmol/L↑，尿酸μmol/L↑，甘油三酯4.40mmol/L↑，高密度脂蛋白0.86mmol/L↓，血沉11mm/h。膝肘关节X片：未见异常。

药物过敏史：酚氨咖敏片（克感敏）过敏，症状：瘙痒、长皮疹。

入院诊断：1、慢性痛风性关节炎急性发作期；2、2型糖尿病；3、血脂异常；4、脂肪肝；5、肾功能不全查因。

诊疗经过患者年1月20日入院后处于痛风急性发作期，暂予秋水仙碱片1mgpotid抗炎、止痛，碳酸氢钠片碱化尿液，还原型谷胱甘肽保肝、灯盏花素针、天麻素针改善循环；甲钴胺营养神经，羟苯磺酸钙胶囊改善视神经循环，泮托拉唑抑酸护胃，阿托伐他汀降脂及对症支持治疗；建议低嘌呤及糖尿病饮食。

年1月22日患者腹泻10余次，黄色稀便，伴有上腹部不适，排外疾病引起，考虑秋水仙碱引起的不良反应，建议将秋水仙碱减量到0.5mgtid，并给予铝镁加混悬液加强胃护理。第二天患者未再出现腹泻。后加用别嘌醇降尿酸治疗。患者症状缓解，好转出院。

腹泻是秋水仙碱的常见不良反应秋水仙碱是从百合科植物秋水仙中提取的生物碱，临床主要用于痛风性关节炎的急性发作，其作用机制：◆与中性粒细胞微管蛋白的亚单位结合而改变细胞膜功能，包括抑制中性粒细胞的趋化、黏附和吞噬作用；◆抑制磷脂酶A2，减少单核细胞和中性粒细胞释放前列腺素和白三烯；◆抑制局部细胞产生白细胞介素-6。秋水仙碱本身的毒性较小，但其在体内代谢成具有极强毒性的二秋水仙碱，对消化道有强烈的刺激作用。且与剂量大小有明显相关性，早期不良反应常见腹痛、腹泻、呕吐及食欲不振，发生率可达80%。最新指南推荐痛风急性期使用小剂量秋水仙碱我们来看一下秋水仙碱说明书：痛风急性期成人常用量每1-2h服用0.5-1mg（1-2片），直至关节症状缓解或出现腹泻或呕吐，达到治疗量一般3-5mg，24h内不宜超过6mg。对于老年人、肝肾功能异常的患者应减量。而相关文献表明，可以在保证疗效的基础上适当减少秋水仙碱的剂量，减轻副作用。

近年国外各种痛风治疗指南中，均要求以小剂量的秋水仙碱取代以往每24h可累计达6mg的用法，但具体用法各有不同：

◆BSR（英国抗风湿联盟）推荐0.5mgtid。

◆ACR（美国风湿病学会）推荐负荷量1.2mg（每片0.6mg）或1mg（每片0.5mg），1h后服用0.6mg（或0.5mg），12h后按照0.6mg（1-2次/日）或0.5mg（1-3次/日）维持至痛风完全缓解。年11月发布的《ACR痛风临床实践指南(草案)》中，秋水仙碱用于痛风急性发作的推荐用法用量为：起始负荷剂量1.0mg口服，1h后追加0.5mg，12h后0.5mg1-3次/日。

◆EULAR（欧洲抗风湿联盟）认为在发作后即应予负荷剂量1mg，1h后再予0.5mg即可；认为大剂量秋水仙碱会带来副作用，而低剂量的秋水仙碱（如0.5mg3次/日）足以控制急性痛风。

再看国内指南，《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(版)》中明确指出：研究显示，与大剂量用药相比，小剂量秋水仙碱治疗急性痛风同样有效，且不良反应明显减少；在痛风急性发作推荐尽早使用小剂量秋水仙碱，即首剂1mg，1h后追加0.5mg，12h后改为0.5mgqd或bid。

同时，《秋水仙碱在肾功能不全痛风患者中的临床应用》等文献提及了小剂量的秋水仙碱在肾功不全患者中也相对安全。

综上所述，急性痛风发作给予秋水仙碱时，初始剂量0.5-1mg，以后1h或2h予0.5-0.6mg，12h后给予0.5-0.6mg1-2次/日，既能有效控制痛风，又能减轻副作用，尤其是在肾功能不全的患者中应用有很大优势。具体用法用量可根据患者症状进行调整。

秋水仙碱中毒的解救

秋水仙碱的治疗窗窄，治疗剂量与中毒剂量非常接近。秋水仙碱中毒有一定潜伏期，多在口服或注射后3-6d出现症状。但是若在短时内摄入大剂量的秋水仙碱，则在24h内出现胃肠道症状，随后进入多器官功能损害、衰竭期。秋水仙碱的中毒症状类似于砷中毒，表现为口渴、发热、喉咙烧灼、腹泻、呕吐、肾衰竭、腹疼等，严重者伴呼吸衰竭，甚至死亡。致死量为0.8mg/kg。由于秋水仙碱体内分布广，血液透析和血流灌注对清除药物无效，目前尚无特效解毒药。有前景的是应用特异Fab-片段，但尚在实验阶段。常见的急救措施：

◆口服中毒者尽早采取催吐、洗胃、导泻等清除毒物的措施。洗胃用5％碳酸氢钠溶液或0.5％活性炭混悬液，切记不可用高锰酸钾等氧化剂，以免秋水仙碱被氧化成二秋水仙碱而加重病情。可服用鸡蛋清、牛奶等保护胃肠道黏膜。出现腹泻症状时可给予复方樟脑酊或其他阿片类药止泻。

◆积极补液，维持水电解质平衡，纠正水、电解质平衡失调和酸中毒。◆肌群颤动者可用10％葡萄糖酸钙10-20mL缓慢静脉注射。◆其他对症处理，如保护心、肝肾功能；根据病情必要时给予吸氧、机械通气、升白细胞药物、营养支持、进行血液透析或腹膜透析等。小结在痛风的急性发作期，小剂量秋水仙碱能有效缓解患者的临床症状。但秋水仙碱也有相关的不良反应，如胃肠道反应、肌肉毒性、神经毒性等，胃肠道反应是秋水仙碱最常见的不良反应。作为临床药师，要充分认识秋水仙碱的双重性，重视其所致的不良反应类型及特点，严格掌握用法用量，加强临床用药过程的不良反应的监测，促进临床安全合理用药。

参考文献：

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